L3-4間隙25G細(xì)針不同入路單次腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床研究

*通信作者 E-mail:shbw1965@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2327.070.html

方軍, 王勝斌*

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 麻醉科, 安徽 安慶246003)

[摘要]目的： 比較腰椎固定間隙(L3-4)不同入路單次腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果。方法： 90例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，隨機(jī)均分為3組，均選擇從L3-4間隙入路；A組為25G細(xì)針正中入路直刺法(細(xì)針與脊柱垂直入路)，B組為25G細(xì)針正中入路斜刺法(針尾向骶尾端，細(xì)針與脊柱成75°夾角)，C組為傳統(tǒng)針內(nèi)針與脊柱垂直穿刺入路；對3組患者的麻醉時間、穿刺時間、不良反應(yīng)以及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行比較。結(jié)果： B組和C組麻醉效果明顯優(yōu)于A組(P <0.05)；A組術(shù)中疼痛，牽拉反應(yīng)明顯高于其他兩組(P <0.05)，C組穿刺時間明顯長于A組與B組(P <0.05)；術(shù)后隨訪中，頭痛發(fā)生率各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)，腰痛發(fā)生率C組明顯高于A組和B組(P <0.05)，各組均未出現(xiàn)下肢痛癥狀。結(jié)論： L3-4間隙25G細(xì)針直入法與脊柱傾斜入路，穿刺方便，麻醉效果確切，不良反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)； 細(xì)針； 腰椎麻醉;

[中圖分類號]R719.8

Clinical Study of Single Spinal Anesthesia by 25G Fine Needle through

Different Approaches at L3-4Interval in Cesarean Section

FANG Jun, WANG Shengbin

(DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedAnqingHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Anqing246003,Anhui,China)

Abstract[] Objective: To investigate the clinical effect of single spinal anesthesia by different approaches through L3-4 interval in treatment of cesarean section. Methods: Ninety cases of cesarean section were randomly divided into 3 groups, 30 cases in each group. In group A: 25G fine needle was used by vertical approach; In group B: 25G fine needle was used by inclined approach (the needle tail pointing to the sacral and fine needle forming 75 degree angle with spine); In group C: ordinary acupuncture was used by acupuncture approach. Then the anesthesia duration, puncture time, adverse reaction and postoperative follow-up survey were compared between group A, B and C. Results: Compared with group B and group C, the anesthetic effect of group A was significantly better (P<0.05). The pain and stretch reaction in group A were significantly stronger than those in group B and group C (P<0.05). The puncture time in group C was significantly longer than that in group A and group B (P<0.05). In postoperative follow-up, there were no statistical differences in the incidence of headache (P>0.05). The incidence of lumbago in group C was significantly higher than its counterparts in group A and group C. There appeared no lower limb pain in each group. Conclusion: In spinal anesthesia through the interval (L3-4), the 25 G fine needle by inclined approach is convenient in cesarean section, which shows its certain analgesic effect, less adverse reaction and less complication.

[Key words] cesarean section; fine needle; spinal anesthesia

臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或單次腰麻的比例越來越高，但近年也不斷有腰麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重事件的報道[1-3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)采用25G細(xì)針腰麻在臨床上已廣泛應(yīng)用[4-5]，但關(guān)于25G細(xì)針腰麻采用何種進(jìn)針路徑比較好，目前尚無定論。本文通過3種方式不同入路單次腰麻用于剖宮產(chǎn)，試圖找出一種較好的麻醉方法,達(dá)到術(shù)中麻醉效果完善，血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后頭痛、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，以提高麻醉滿意度[6-7]。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～9月?lián)衿诨蚣痹\剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均在術(shù)前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期或急診剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦；(2)年齡20～35歲，體重55～80 kg，身高155～168 cm；(3)ASA I級或II級；(4)自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)婦患有高血壓、精神病、糖尿病、椎管內(nèi)麻醉禁忌、嚴(yán)重心臟病或肝腎功能不全。90例產(chǎn)婦隨機(jī)分為3組，每組30例，A組為25G細(xì)針正中入路直刺法(細(xì)針與脊柱垂直入路)，B組為25G細(xì)針正中入路斜刺法(針尾向骶尾端，細(xì)針與脊柱成75°夾角)，C組為傳統(tǒng)針內(nèi)針脊柱垂直穿刺入路。3組產(chǎn)婦年齡、體重及身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組產(chǎn)婦的一般情況

1.2麻醉方法

3組產(chǎn)婦入手術(shù)室后，常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，開通外周靜脈通道快速滴注羥乙基淀粉[8～10 mL/(kg·h)]。所有患者均選擇L3-4間隙行椎管內(nèi)麻醉穿刺。在用25G細(xì)針直接穿刺時，要保持整個針身處于一直線，不可打折或扭曲，細(xì)針針尖突破黃韌帶時有一落空感，突破硬脊膜時又有一突破感，直到有腦脊液流出,若沒有則順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)針尖90°，觀察有無腦脊液流出。25G細(xì)針在進(jìn)針過程中，若遇骨質(zhì)，則必須將針退回至皮下，再次進(jìn)針。所有病例蛛網(wǎng)膜下腔穿刺均成功。腰麻藥物為0.75%羅哌卡因2.0 mL用腦脊液稀釋至3.0 mL(0.5%羅哌卡因),10 s內(nèi)推注完畢。穿刺完畢后，平臥并將手術(shù)床左傾10°，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。術(shù)畢等麻醉平面退至T4以下送回病房。

1.3觀察指標(biāo)

3組患者分別記錄麻醉效果、穿刺成功所需時間以及不良反應(yīng)。麻醉效果采用針刺法測試感覺阻滯平面(按胸椎節(jié)段)和術(shù)中需要靜脈輔助用藥情況。記錄蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5 min時感覺阻滯評分和術(shù)中需要靜脈輔助用藥例數(shù)。記錄術(shù)中疼痛、牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3 d,1個月后電話隨訪，了解頭痛、腰痛及下肢痛情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1麻醉效果

腰麻后5 min，感覺阻滯平面和術(shù)中需要靜脈輔助用藥例數(shù)比較，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組、C組與A組產(chǎn)婦比較，注藥后5 min感覺阻滯平面增加，術(shù)中需要靜脈輔助用藥例數(shù)減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組產(chǎn)婦的腰麻效果

(1)與A組比較，P<0.05

2.2不良反應(yīng)

B組、C組與A組比較，術(shù)中疼痛，牽拉反應(yīng)例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生低血壓、惡心嘔吐例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3　3組產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)人數(shù)比較

(1)與A組比較，P<0.05

2.3穿刺時間

穿刺時間，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　3組產(chǎn)婦穿刺時間比較

(1)與C組比較，P<0.05

2.4術(shù)后隨訪

頭痛發(fā)生率各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腰痛發(fā)生率C組明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組均未發(fā)生下肢痛病例。 見表5。

表5　3組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪結(jié)果( n )

(1)與A組比較，P<0.05;(2)與B組比較，P<0.05

3討論

近年有關(guān)于L2-3間隙入路侵犯脊髓圓錐而引起嚴(yán)重并發(fā)癥的報道[8]，本研究對3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均采用L3-4間隙入路，考慮到局麻藥對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用[9-10]，本實(shí)驗(yàn)均采用0、75%羅哌卡因2 mL用腦脊液稀釋至0.5%羅哌卡因(3 mL)，推注速度為10 s。

3種不同入路的麻醉效果比較，25G細(xì)針正中入路斜刺法與傳統(tǒng)針內(nèi)針垂直入路麻醉效果都比較理想，兩者無明顯差異；25G細(xì)針正中入路直刺法麻醉效果欠佳，認(rèn)為是由于麻醉藥物向上擴(kuò)散不充分而造成感覺平面達(dá)不到T6或者感覺平面雖達(dá)T6但阻滯深度不夠所致。造成麻醉藥物不能擴(kuò)散的原因可能是正常情況下人體平臥后,蛛網(wǎng)膜下腔以L3在腰段為最高頂點(diǎn)，麻醉藥物以L3為“分水嶺”向兩側(cè)以湍流形式擴(kuò)散，推測細(xì)針垂直入路藥物因進(jìn)針角度導(dǎo)致藥物擴(kuò)散難以通過L3,或少量越過L3分布；而25G細(xì)針正中入路斜刺法麻醉藥物相對容易越過L3擴(kuò)散。同樣是垂直入路，傳統(tǒng)針內(nèi)針垂直入路麻醉效果明顯優(yōu)于25G細(xì)針正中直刺法，原因可能是一方面粗針針尖在某種程度上撐開硬膜外腔間隙，進(jìn)行負(fù)壓試驗(yàn)時又注入少量生理鹽水或空氣，從而擠壓蛛網(wǎng)膜下腔，使得局麻藥在腦脊液進(jìn)一步擴(kuò)散；另一方面，硬膜外穿刺粗針切口斜面較大，當(dāng)通過細(xì)針推注局麻藥時，硬膜外穿刺粗針切口撐起的硬脊膜起到間接“擋板作用”，有利于局麻藥的向上擴(kuò)散。

椎管內(nèi)操作時間上，無論是25G細(xì)針正中入路直刺法,還是25G細(xì)針正中入路斜刺法，其操作時間均明顯短于傳統(tǒng)針內(nèi)針入路；因?yàn)閭鹘y(tǒng)針內(nèi)針操作先要將硬膜外穿刺針的針尖緩慢推進(jìn)到硬膜外腔間隙，需測試負(fù)壓，測試負(fù)壓成功后，需再用細(xì)針謹(jǐn)慎刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，觀察有無腦脊液流出，操作緩慢，耗時相對較長。

3種操作方法對頭痛無明顯影響，可能是因?yàn)榧韧念^痛是發(fā)生于比較粗的穿刺針刺破脊硬膜造成“大破孔”，從而腦脊液不斷滴漏，造成低壓性頭痛。25G筆尖式細(xì)針直徑很小，不易損傷硬脊膜,腦脊液外漏大為減少，頭痛發(fā)生率也相應(yīng)減少。但是對于腰痛來說，術(shù)后隨訪3 d，針內(nèi)針入路組明顯高于其他兩組，針內(nèi)針操作采用的粗針依次刺破各層韌帶直至硬膜外腔隙，由于這些韌帶血供本身就少，損傷后周圍組織水腫加重韌帶缺血，形成局部無菌性炎癥，導(dǎo)致疼痛發(fā)生；與此同時，硬膜外穿刺針帶有切口式斜面對各層次韌帶損傷較大，激活了韌帶結(jié)合部位神經(jīng)纖維釋放致痛介質(zhì)，加重腰部疼痛[11]。與針內(nèi)針入路比較，采用25G細(xì)針腰麻，腰痛發(fā)生率極低，可能是由于25G細(xì)針是筆尖式細(xì)針，不帶有切口斜面，它進(jìn)入各層組織是依靠針尖鈍性分離前進(jìn)，因而對韌帶損傷極小。

綜上所述，在L3-4間歇25G細(xì)針傾斜入路具有麻醉效果確切、操作簡便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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(2015-04-03收稿，2015-08-04修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

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