左卡尼汀對(duì)終末期腎病血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2330.076.html

陳暉， 李雄， 袁飛遠(yuǎn)

(涼山州第一人民醫(yī)院 內(nèi)二科， 四川 涼山州615000)

[摘要]目的： 探討左卡尼汀對(duì)終末期腎病(ESRD)維持性血液透析(MHD)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。方法: 將78例MHD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予MHD、降壓、糾正貧血等常規(guī)處理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀注射液，采用超聲心動(dòng)圖觀察兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末內(nèi)徑( LVDd)以及舒張?jiān)纭⑼砥谧畲笱魉俣缺?E/A)。結(jié)果： 治療前兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組治療后LVEF、E/A明顯高于治療前，LVMI、LVEDD明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論： 左卡尼汀可明顯改善ESRD MHD患者左心室肥厚，顯著提高患者的心功能。

[關(guān)鍵詞]血液透析； 肥大，左心室； 左卡尼?。?腎病

[中圖分類號(hào)]R969.4； R692

Effects of L-carnitine on Cardiac Structure and Function

in Maintenance Hemodialysis Patients

CHEN Hui, LI Xiong, YYAN Feiyuan

(DepartmentofInternalMedicine,LiangshanPrefectureNo.1People'sHospitalofSichuanProvince,

LiangshanPrefecture615000,Sichuan,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effects of L-carnitine on cardiac structure and function in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods: Seventy-eight MHD patients were randomly divided into two groups, of which the control group was given hemodialysis, blood pressure control, anemia correction and other conventional treatment, while the observation group was given L-carnitine injection besides above-mentioned treatments in the control group. Then, the echocardiography indicators were observed before and after treatment. Results: Before treatment, there were of no significant differences in the two groups in echocardiographic indices including LVEF, LVMI, LVEDD and E/A (P>0.05); But after treatment, the LVEF, E/A was significantly improved and LVMI and LVEDD was decreased significantly in the observation group (P<0.05), while the control group showed no significant change (P>0.05). Conclusion: The treatment of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients can improve the left ventricular hypertrophy, and can significantly improve cardiac function.

[Key words] hemodialysis; hypertrophy,left ventricular; levocarnitine; hephrosis

目前我國(guó)大約有超過200萬的終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)患者，且其發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)[1]，ESRD維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是腎臟替代治療的有效方法之一，但患者的生活質(zhì)量和存活率仍遠(yuǎn)低于正常人群，死亡率是一般人群的6～8倍[2]，其中心血管并發(fā)癥是引起MHD患者死亡的最主要的原因。MHD患者因存在高血壓、微炎癥、貧血等多種并發(fā)癥而引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，50%以上的患者存在慢性心功能不全[3]。近年來發(fā)現(xiàn)，MHD患者左心室肥厚及心臟功能下降與患者體內(nèi)左卡尼汀的缺乏密切相關(guān)。因此，本研究探討左卡尼汀對(duì)MHD患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年12月行MHD治療的78例ESRD患者，其中男45例，女33例，年齡18～83歲，透析齡0.5～11年。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病11例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例，痛風(fēng)性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死急性期、合并嚴(yán)重心力衰竭、持續(xù)性心房顫動(dòng)、惡性腫瘤、頑固性高血壓、重度貧血以及慢性感染消耗性疾病患者；(2)無法完成隨訪者。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組39例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.2研究方法

所有患者使用瑞典金寶AK95或費(fèi)森尤斯4008s型血液透析機(jī)，碳酸鹽透析液，流量500 mL/min，一次性聚砜膜透析器，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管，血流量在250～300 mL/min，肝素或低分子肝素個(gè)體化抗凝。常規(guī)應(yīng)用降壓藥物、促紅細(xì)胞生成素等治療。觀察組于每次透析結(jié)束時(shí)靜脈給予左卡尼汀注射液(可益能，意大利格西馬公司生產(chǎn)) 1.0 g，連續(xù)用藥12周。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前和治療12周時(shí)采用西門子S2000超聲診斷儀儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定并記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) ，左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，左心室舒張末內(nèi)徑( LVDd) 以及舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱魉俣缺?E/A) 。同時(shí)觀察治療期間觀察藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

78例患者均完成整個(gè)療程，無死亡病例，無失訪病例，兩組患者均未見過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組有2例用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐不適，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未予停藥。治療前，兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括LVEF、LVMI、LVEDD及E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組LVEF、E/A明顯提高，LVMI、LVEDD明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2　兩組ESRD患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 ±s)

(1)與本組治療前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組比較，P<0.05

3討論

MHD患者由于存在細(xì)胞外液容量增加、高血壓、貧血及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等因素的共同作用，導(dǎo)致左心室長(zhǎng)期高負(fù)荷，心肌細(xì)胞發(fā)生肥大，進(jìn)而出現(xiàn)向心性或遠(yuǎn)心性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)，其發(fā)生率可高達(dá)50%～80%[4]，是ESRD患者最常見的心臟結(jié)構(gòu)改變。有研究證明LVH是影響患者M(jìn)HD生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。心臟收縮提供血液循環(huán)的動(dòng)力，是一個(gè)高耗能、高耗氧的器官。脂肪酸β氧化是心肌細(xì)胞所需能量主要來源，有研究表明，心肌能量代謝異常與心臟舒縮功能障礙及心臟重構(gòu)的發(fā)生密切相關(guān)[6]，尤其是舒張功能障礙在心衰癥狀出現(xiàn)之前就已發(fā)生，由于心臟的血液和氧供應(yīng)主要與心室舒張有關(guān)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺乏有效血供時(shí)，引起心肌三磷酸腺苷生成減少、上級(jí)產(chǎn)物過多聚積、鈣超載、細(xì)胞間質(zhì)纖維化等改變，導(dǎo)致心室舒張期順應(yīng)性下降甚至心室重構(gòu)，加快心衰的進(jìn)程。VanBilsen等[7]也提出了衰竭心肌代謝重構(gòu)的概念，指出心肌脂肪酸、葡萄糖等代謝異常可引起心肌能量代謝方式的改變，最終損害心臟正常組織結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致心臟功能下降。

左卡尼汀又名左旋肉堿，是脂肪酸代謝過程中必需的輔助因子，具有促進(jìn)脂肪酸經(jīng)β-氧化進(jìn)入三羧酸循環(huán)并產(chǎn)生能量的作用。游離左卡尼汀濃度降低可導(dǎo)致脂肪酸轉(zhuǎn)入線粒體，引起乙?；诰€粒體內(nèi)的堆積進(jìn)而擾亂能量的產(chǎn)生和ATP的轉(zhuǎn)運(yùn)，繼而影響線粒體游離脂肪酸的氧化，使其不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，引起心肌能量缺乏[8]。長(zhǎng)期MHD患者普遍存在心肌能量代謝障礙，這是由于ESRD患者常常發(fā)生左卡尼汀缺乏，原因在于ESRD患者腎臟合成左卡尼汀明顯減少，從食物中攝取左卡尼汀也減少，同時(shí)透析過程中部分左卡尼汀被清除，每次血透后左卡尼汀水平較透析透前降低60% ～70 %[9]。對(duì)雄性SD大鼠腎衰模型的研究表明，補(bǔ)充左卡尼汀可以有效防止心室肥大[10]。本研究觀察組MHD患者在常規(guī)治療的同時(shí)接受左卡尼汀治療，發(fā)現(xiàn)治療后LVEF、E/A明顯提高，LVMI、LVEDD明顯下降，而對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)無明顯變化，提示補(bǔ)充外源性左卡尼汀可明顯改善MHD患者的左心室肥厚，并能顯著提高患者的心功能，其機(jī)制可能是：(1)左卡尼汀補(bǔ)充后可促使處于缺血、缺氧狀態(tài)的心肌從無氧酵解為主轉(zhuǎn)化為以脂肪氧化為主，減少了心肌細(xì)胞內(nèi)有害物質(zhì)如游離脂肪酸、長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A等的堆積, 恢復(fù)心肌的能量代謝，預(yù)防和減輕心肌損傷，并使心功能得以改善；(2)左卡尼汀可促進(jìn)紅細(xì)胞向組織內(nèi)釋放更多的氧，保持并增加紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，提高心肌耐氧的能力[11]。嵇宏亮等[12]分析左卡尼汀治療MHD患者慢性心力衰竭的文獻(xiàn)后指出，左卡尼汀可改善MHD慢性心力衰竭LVEDD水平，提高治療有效率。此外，左卡尼汀不良反應(yīng)較少，偶見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，目前較嚴(yán)重的不良反應(yīng)報(bào)道極少見[13]。本研究中觀察組有2例在用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐不適，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，也說明了左卡尼汀具有較好的用藥安全性。

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(2015-05-02收稿，2015-08-08修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華