黃元清，陳 寧，魏 敏

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生醫(yī)患交流技巧的影響

黃元清1，陳 寧2，魏 敏1

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

目的 研究醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人是否對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生掌握醫(yī)患交流技巧具有幫助作用。方法 將我校2011級(jí)自愿參與的60名口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)二年級(jí)學(xué)生每?jī)扇朔譃橐唤M，其中一位學(xué)生扮演牙痛病人，另一位學(xué)生扮演評(píng)分者，進(jìn)行問(wèn)診技巧考核，牙痛問(wèn)診條目、問(wèn)診技巧以及教師滿(mǎn)意度調(diào)查。結(jié)果 在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人中，有21名學(xué)生（70%）涉及牙痛問(wèn)診條目中的9個(gè)或以上，評(píng)分者僅18名學(xué)生（60%）涉及牙痛問(wèn)診條目中的9個(gè)或以上，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。教師對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人和評(píng)分者表現(xiàn)的評(píng)價(jià)比較，有顯著性差異（P＜0.05），對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的評(píng)價(jià)優(yōu)于評(píng)分者。結(jié)論 醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人有利于醫(yī)患交流技巧的培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)教育；標(biāo)準(zhǔn)病人；口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)；醫(yī)患交流

對(duì)醫(yī)學(xué)教育者來(lái)說(shuō)，如何評(píng)估學(xué)生與病人的有效交流能力一直以來(lái)缺乏客觀合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在中國(guó)，醫(yī)學(xué)生相對(duì)較多，教學(xué)醫(yī)院的病人往往難以滿(mǎn)足過(guò)多醫(yī)學(xué)生與他們交流的要求[1]。因而近年來(lái)許多醫(yī)學(xué)教學(xué)單位開(kāi)始使用標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行醫(yī)患交流技能評(píng)估。隨后，出現(xiàn)了建立在學(xué)生之間相互模擬標(biāo)準(zhǔn)病人的評(píng)級(jí)機(jī)制來(lái)評(píng)估與真正病人交流的技巧[2]。

在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，使用標(biāo)準(zhǔn)病人來(lái)評(píng)估內(nèi)科病人的不同臨床表現(xiàn)已被廣泛報(bào)道并被接受[3]，但使用標(biāo)準(zhǔn)病人模擬牙科疾病卻少見(jiàn)報(bào)道。大多數(shù)情況下，這些人是從社會(huì)上雇傭過(guò)來(lái)充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)病人的，他們模擬在醫(yī)院看病的經(jīng)歷，如講解病史、接受體格檢查以及相應(yīng)的咨詢(xún)等。通常情況下，在“看病結(jié)束后”，標(biāo)準(zhǔn)病人需要對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)定級(jí)。最近調(diào)查表明，標(biāo)準(zhǔn)病人在醫(yī)學(xué)教育評(píng)估以及客觀結(jié)構(gòu)臨床考核中（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）的應(yīng)用日趨常態(tài)化[4-5]，在美國(guó)，95%以上的醫(yī)學(xué)院校使用標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行未畢業(yè)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)，其中85%的醫(yī)學(xué)院校用標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核評(píng)估。

盡管標(biāo)準(zhǔn)病人在醫(yī)學(xué)教育中有許多優(yōu)點(diǎn)，但有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)病人的使用價(jià)值，尤其在對(duì)學(xué)生評(píng)估方面還有待進(jìn)一步完善[6-8]。

另外，標(biāo)準(zhǔn)病人的培訓(xùn)和扮演需要昂貴的費(fèi)用，他們是按照扮演時(shí)間來(lái)收費(fèi)的，況且培養(yǎng)一位標(biāo)準(zhǔn)病人需要花費(fèi)大量的時(shí)間[9]。盡管如此，這種建立在標(biāo)準(zhǔn)病人基礎(chǔ)上的模仿在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中仍具有重要價(jià)值，因而被國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)教育者所采納。為了權(quán)衡成本與教育價(jià)值，Papadakis等[10]比較了雇傭的標(biāo)準(zhǔn)病人和學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人在“禁止吸煙”中的教學(xué)效果，結(jié)果顯示，兩者比較，沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），而且對(duì)學(xué)生的培訓(xùn)更加順利，最重要的是培訓(xùn)費(fèi)用明顯降低。

鑒于以上理由，且由于我?？谇会t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生教學(xué)實(shí)踐基地資源有限以及教育利益方面的原因，本研究將口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)病人來(lái)進(jìn)行相互評(píng)估，目的在于探討學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人是否對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生掌握醫(yī)患交流技巧具有幫助作用。

1 方法

1.1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的招募與分組

在我校2011級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)二年級(jí)學(xué)生中，采用自愿報(bào)名的方式共選取60名學(xué)生參與該課題的研究。首先讓學(xué)生進(jìn)行自由兩兩組合，剩下的學(xué)生隨機(jī)兩兩組合，共分為30對(duì)。

1.2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人劇本的設(shè)計(jì)

由于這些學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了牙體牙髓、牙周疾病及頜面部神經(jīng)源性疾病等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而這些疾病具有共同的特點(diǎn)，即與牙痛有關(guān)。如何進(jìn)行鑒別診斷與病史采集密切相關(guān)。我們的劇本設(shè)計(jì)為牙痛病人的病史采集，按照可疑診斷為急性牙髓炎、急性根尖周炎、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛3個(gè)劇本對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行集中培訓(xùn)，考核時(shí)由學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人選擇一個(gè)劇本進(jìn)行角色扮演。

A劇本：右下后牙持續(xù)性疼痛伴低熱24小時(shí)，不能準(zhǔn)確定位疼痛牙部位，夜間疼痛加劇，對(duì)冷熱刺激敏感，有齲壞病史，可疑診斷為急性牙髓炎。

B劇本：右下后牙陣發(fā)性跳痛36小時(shí)，自覺(jué)疼痛牙高于牙齒平面，有咬合痛，能準(zhǔn)確定位疼痛牙部位，對(duì)冷熱刺激敏感，有齲壞病史，可疑診斷為急性根尖周炎。

C劇本：右下頜牙區(qū)間隙性電擊、撕裂樣疼痛8小時(shí)，微笑、觸摸面部、微風(fēng)吹拂、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)以及刷牙等均可使疼痛加重，在疼痛間歇無(wú)任何癥狀，存在扳機(jī)點(diǎn)，無(wú)齲壞病史，可疑診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.3 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人與評(píng)分者的培訓(xùn)[11]

首先進(jìn)行整體學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使學(xué)生重溫各種牙痛的癥狀、體征以及診斷和鑒別診斷。然后，每一對(duì)學(xué)生中的其中一位作為標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行牙痛相關(guān)疾病的培訓(xùn)，另一位學(xué)生扮演口腔醫(yī)生（評(píng)分者），給自己的同伴看病。學(xué)生在正式考核前再集中培訓(xùn)，由兩位中級(jí)職稱(chēng)以上的教師擔(dān)任培訓(xùn)教師，開(kāi)始由培訓(xùn)教師模仿病人，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)牙痛病史，接下來(lái)進(jìn)行癥狀、體征以及交流技巧方面的討論，然后學(xué)生模仿牙痛病人。

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人接受同伴（評(píng)分者）的病史詢(xún)問(wèn)，評(píng)分者有30分鐘時(shí)間評(píng)價(jià)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人牙痛情況，然后根據(jù)牙痛評(píng)估測(cè)試表對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人與評(píng)分者表演中涉及的問(wèn)診條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、交流技巧掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。此表內(nèi)容包括牙痛問(wèn)診條目和問(wèn)診技巧。

1.4 測(cè)驗(yàn)評(píng)估

所有的測(cè)試結(jié)果由兩名以上副高職稱(chēng)以上的任課教師重新復(fù)查審核，最后將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人與受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)病人相比較，再把這些結(jié)果反饋給學(xué)生。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人與評(píng)分者牙痛評(píng)估測(cè)試涉及情況、交流技巧掌握情況比較（見(jiàn)表1）

結(jié)果顯示，在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人中，有21名學(xué)生（70%）涉及了牙痛問(wèn)診11個(gè)條目中的9個(gè)或以上，6名學(xué)生（20%）涉及了所有的問(wèn)診條目；而在評(píng)分者當(dāng)中，有18名學(xué)生（60%）涉及了9個(gè)或以上牙痛問(wèn)診條目，僅3名學(xué)生（10%）涉及了所有的問(wèn)診條目，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。在問(wèn)診技巧方面，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人中，27名學(xué)生（90%）掌握了4項(xiàng)以上的問(wèn)診技巧，而評(píng)分者當(dāng)中僅21名學(xué)生（70%）掌握了4項(xiàng)以上的問(wèn)診技巧，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 標(biāo)準(zhǔn)病人與評(píng)分者牙痛評(píng)估測(cè)試涉及情況、交流技巧掌握情況比較[n（%），人]

2.2 教師對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人和評(píng)分者表現(xiàn)的反饋評(píng)價(jià)

為了解教師對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人和評(píng)分者在本次測(cè)試中表現(xiàn)的評(píng)價(jià)，學(xué)生被歸納為以下3類(lèi)中的一類(lèi)，即需要提高、滿(mǎn)意或超出想像，這種分類(lèi)是建立在牙痛評(píng)估測(cè)試表基礎(chǔ)上的。例如，為了獲得“滿(mǎn)意”的評(píng)價(jià)，學(xué)生必須滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)：牙痛問(wèn)診11個(gè)條目中至少涉及9個(gè)或以上，5項(xiàng)問(wèn)診技巧中至少掌握4項(xiàng)或以上，不滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生將得到“需要提高”的評(píng)價(jià)。學(xué)生中牙痛問(wèn)診11個(gè)條目均涉及且5項(xiàng)問(wèn)診技巧均掌握則為“超出想像”。

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)表2），在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人中，21名學(xué)生（70%）達(dá)到“滿(mǎn)意”，6名學(xué)生（20%）達(dá)到“超出想像”，僅3名學(xué)生（10%）“需要提高”。而在評(píng)分者當(dāng)中，僅12名學(xué)生（40%）達(dá)到“滿(mǎn)意”，沒(méi)有“超出想像”的學(xué)生，有18名學(xué)生（60%）“需要提高”。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人和評(píng)分者比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。

表2 教師對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人和評(píng)分者表現(xiàn)的評(píng)價(jià)[n（%），人]

3 討論

關(guān)于醫(yī)學(xué)生溝通技巧方面的培訓(xùn)很多，有人提出疑問(wèn)：到底哪一種方法最行之有效？在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，有關(guān)這方面的報(bào)道綜述已經(jīng)充分證明，交互式的教學(xué)方法比說(shuō)教式的教學(xué)方法更有利于學(xué)生提高溝通技巧（P＜0.05）[12]。

1964年美國(guó)的Barron首先提出了“醫(yī)學(xué)教育中的模擬病人”即標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）的概念，至20世紀(jì)90年代，美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院校中有111所應(yīng)用SP作為教學(xué)和考試評(píng)估方法。Harris和Escovits分別報(bào)道過(guò)將學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Students Standardized Patients，SSP）對(duì)低年級(jí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和考核，有助于學(xué)生早期建立以病人為中心的臨床思維方法及思想框架[13]。

醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人的可行性研究決定了以考評(píng)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)能否作為高職高專(zhuān)二年級(jí)學(xué)生課程實(shí)踐考試內(nèi)容。如果可行，則成為學(xué)生實(shí)踐技能考核的亮點(diǎn)，例如對(duì)牙痛評(píng)估的考核。但這種考核評(píng)價(jià)的兩大特點(diǎn)需要進(jìn)一步考慮，即學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)病人以及學(xué)生作為評(píng)定者。

醫(yī)學(xué)生由于具備一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，因而醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人較雇傭聘請(qǐng)的標(biāo)準(zhǔn)病人更容易培訓(xùn)，而且花費(fèi)的代價(jià)相對(duì)較小。另外，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)病人是一種正向的人生體驗(yàn)，可以達(dá)到特殊的教育目標(biāo)，例如學(xué)生會(huì)很珍惜自己扮演病人的這段特殊經(jīng)歷，同時(shí)也增加了教師與學(xué)生在培訓(xùn)期間的感情交流和互動(dòng)。對(duì)于參與扮演標(biāo)準(zhǔn)病人的學(xué)生進(jìn)行追蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)為這是一段令人難以忘懷的經(jīng)歷，所有學(xué)生一致認(rèn)為接受標(biāo)準(zhǔn)病人培訓(xùn)是相互學(xué)習(xí)的過(guò)程。

我們的研究表明，通過(guò)醫(yī)學(xué)生扮演病人的這種考核評(píng)價(jià)是可行的，但需要擴(kuò)大評(píng)價(jià)的范疇或需要更多的理論支持。在本研究中所采取的評(píng)定方案不是“死標(biāo)準(zhǔn)”，因此，在本研究中評(píng)分者的評(píng)分尺度可能是一致的，但也不能否認(rèn)不存在誤差。

在第二階段綜合交流技巧測(cè)試中我們得到了大量的資料。通過(guò)測(cè)試后回放錄音我們了解到，評(píng)分者對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的評(píng)價(jià)較為寬松。當(dāng)評(píng)分者問(wèn)一些模棱兩可的問(wèn)題時(shí)，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人可能比評(píng)分者更有可能給出提示。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人可能在交流過(guò)程中更加容易忽略技巧性語(yǔ)言的使用，而更加注重講解牙痛病史，這樣勢(shì)必導(dǎo)致評(píng)分者給學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的評(píng)價(jià)較高。因此，對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的評(píng)價(jià)可能缺乏客觀性，甚至有些是帶有感情色彩的。

使用醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行考核可能比其他考核方式更適合。在本研究中，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人所接受的培訓(xùn)內(nèi)容僅是如何準(zhǔn)確扮演病人，以后的培訓(xùn)需要增加如何使學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人給評(píng)分者做出更加準(zhǔn)確及一致的評(píng)判內(nèi)容。

我們所取得的研究成果表明，利用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人將有助于學(xué)生加強(qiáng)交流技能以及提高解決臨床問(wèn)題的能力，同時(shí)也節(jié)約了從外部聘請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)病人的費(fèi)用。但也存在一些問(wèn)題，例如在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)病人的實(shí)踐和排演中，有可能激發(fā)其抵觸情緒，因?yàn)槠湟庾R(shí)到排練交流技巧并非真正的臨床實(shí)踐。

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G526.5

B

1671-1246（2015）08-0107-03

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目（20140658）；懷化醫(yī)專(zhuān)教學(xué)研究與改革課題立項(xiàng)項(xiàng)目（2012JG07）