經(jīng)纖支鏡灌注氨溴索注射液對支氣管擴張癥急性加重期氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)狀態(tài)的影響

劉春云龔享文陳謙袁項英肖新發(fā)蔡步東

(贛州市第五人民醫(yī)院贛州市呼吸病研究所，江西贛州341000)

摘要〔〕目的經(jīng)纖支鏡灌注氨溴索注射液(ABE)對支氣管擴張癥(BE)急性加重期肺泡灌洗液(BALF)氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)狀態(tài)的影響。方法將80例BE急性加重患者隨機分為靜滴組(40例)、經(jīng)纖支鏡灌藥組(灌藥組40例)，觀察兩組間臨床療效；痰液性狀及痰量改變；呼吸功能；氧化應(yīng)激指標(biāo)〔超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)〕的改變；核因子(NF)-κB因子；炎癥反應(yīng)指標(biāo)：腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)、不良反應(yīng)。結(jié)果治療后灌藥組與靜滴組相比，臨床癥狀、痰量、痰液性狀積分、呼吸功能〔P(A-a)O2 〕、IL-8、TNF-α、NF-κB、MDA 明顯下降(P <0.05)；MVP、 FEV1、FEV1/ FVC、PaO2、SOD明顯升高(P<0.05)，但PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)；灌藥組治療后與治療前比較，臨床癥狀、痰量、痰液性狀積分、呼吸功能〔P(A-a)O2 〕、IL-8、TNF-α、MDA 明顯下降(P <0.05)；MVP、 FEV1、FEV1/ FVC、PaO2、SOD明顯升高(P <0.05)，但PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。結(jié)論支氣管擴張急性加重的患者存在明顯的氧化應(yīng)激現(xiàn)象及炎癥反應(yīng)，其中NF-κB因子可能為關(guān)鍵性因素，通過纖支鏡灌注ABE能夠明顯提高其抗氧化作用及抗炎作用，在盡可能減少其并發(fā)癥前提下，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞〔〕纖維支氣管鏡；氨溴索；支氣管擴張癥；氧化應(yīng)激；炎癥反應(yīng)

中圖分類號〔〕R245.9+3〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：龔享文(1983-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病防治研究。

第一作者：劉春云(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病防治研究。

支氣管擴張癥(BE)是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病〔1〕。BE總的發(fā)病率不明，但隨年齡而增長，治療的目的在于抑制感染與炎癥的惡性循環(huán)，減少急性發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量〔2〕。支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展為BE的治療開辟了一條新途徑，運用支氣管鏡下吸痰、灌洗、灌藥等方法，可清除黏液和膿性分泌物，減少毒素的吸收，使氣道引流通暢，解除支氣管阻塞，有利于BE病灶的愈合，同時加大藥物在病變部位的濃度。氨溴索注射液(ABE)促進黏液排除及溶解黏液的作用已得到長期廣泛的應(yīng)用，最近研究顯示ABE具有抗炎癥及抗氧化作用〔3〕，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)纖支鏡灌注ABE治療BE獲得良好的臨床療效及明顯抗氧化、抗炎癥作用。

1對象與方法

1.1對象選擇贛州市第五人民醫(yī)院2008年10月至2012年10月呼吸內(nèi)科住院BE急性加重患者120例，將患者按隨機數(shù)字表法隨機分為靜滴組40例，灌藥組40組。其中灌藥組男26例，女14例。年齡42～70〔平均(52.5)〕歲；其中輕度9例、中度25例、重度6例；靜滴組40例中，男24例，女16例。年齡45～72(平均51歲)；其中輕度12例、中度13例、重度5例。兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①BE應(yīng)符合《實用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳膿痰,肺部聽診有固定的濕性啰音,胸部CT示支氣管管壁增厚并有柱狀、囊狀擴張〔4〕；BE急性加重〔5〕，至少滿足以下9 項中的4 項：① 痰量或痰色的改變；②呼吸困難加重；③咳嗽加重；④發(fā)熱；⑤喘息加重；⑥全身情況不適或活動量明顯下降；⑦肺功能減退；⑧胸部影像學(xué)上可見肺部病灶的進展；⑨肺部聽診的變化。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重呼吸衰竭，需要行有創(chuàng)機械通氣患者；②合并其他嚴(yán)重的心肺疾患、內(nèi)分泌疾病、自身免疫病或慢性消耗性疾?。虎酆喜⒂懈?、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病者；④具有纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用中禁忌證患者〔6〕。

1.4病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)觀察患者每日體溫、癥狀體征及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療前、后各做1次痰培養(yǎng)及血尿常規(guī)、肝腎功能及血凝、電解質(zhì)、胸部X線變化，根據(jù)癥狀體征、輔助檢查判斷嚴(yán)重程度，可參照呂氏分度法〔7〕。

1.5治療方法兩組均常規(guī)給氧、抗生素、止咳、平喘等基礎(chǔ)治療。靜滴組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用ABE注射液(15 mg/支，德國勃林格殷格翰大藥廠，國藥準(zhǔn)字J20080083)30 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，2次/d，1個療程14 d，灌藥組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入院后前3 d 給予纖支鏡灌藥治療,采用Olympus BF-260電子纖維支氣管鏡，常規(guī)以2%利多卡因行局麻,患者取平臥位,頭稍后仰,給予鼻導(dǎo)管吸氧,行心電監(jiān)護。行纖支鏡檢查后,盡量吸凈氣管、支氣管內(nèi)的分泌物,先用生理鹽水50～100 ml進行局部病灶灌洗，再用ABE注射液60 mg+生理鹽水10 ml行纖維支氣管鏡灌藥，2次/w，1個療程14 d。灌注完畢后患側(cè)臥位15 min。所有纖維支氣管鏡操作醫(yī)師為主治醫(yī)師以上人員。

1.6監(jiān)測指標(biāo)

1.6.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：肺部啰音、咳嗽消失或明顯減少,痰量減少70%以上；有效：肺部啰音、咳嗽減少,痰量減少30%～ 70%；無效：以上各項無好轉(zhuǎn),痰量減少30%以下〔1〕。

1.6.2痰液性狀及痰量監(jiān)測痰液性狀采用3 分評分法對痰液性狀進行評價，包括黏液密度(MD) (0 為液狀、1 為黏稠、2為非常黏稠)、膿性黏液(MP)(0 為黏液性、1 為黏液膿性或淺黃色黏液、2 為膿性或深黃色黏液)、黏液體積(MVP)(1 為低，2 為中，3為高)。痰量監(jiān)測，每天計算記錄咳痰總量。

1.6.3呼吸功能監(jiān)測所有患者在入院時及用藥結(jié)束后行肺功能檢測及動脈血氣分析，肺功能檢測選用意大利科時邁肺功能儀、血氣分析(美國i-STAT Corporation 公司生產(chǎn))。在治療前和療程結(jié)束后進行肺功能監(jiān)測：用力呼氣量(FVC)、一氧化碳彌散量(DLco)，血氣分析：氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡氣-動脈血氧分壓差〔P(A-a)O2〕。

1.6.4實驗室檢查治療前后于取肺泡灌洗液(BALF)，將回收的灌洗液用2 層紗布過濾黏液，立即置4℃、4 000 r /min 離心15 min。離心后取上清液，-80℃凍存待檢。超氧化物歧化酶(SOD)的檢測采用黃嘌呤氧化酶法，丙二醛(MDA)的檢測采用硫代巴比妥酸(TBA)比色分析法，試劑盒為南京建成生物工程研究所生產(chǎn)。腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-8采用ELISA法測定，試劑盒由碧云天生物技術(shù)研究所提供；核因子(NF)-κB采用免疫組化評定方法，采用著色陽性比例評定每例免疫組化標(biāo)本的結(jié)果。每張細胞涂片隨機選取5 個高倍視野,共計200個細胞,計算核陽性的細胞數(shù)占細胞總數(shù)的百分比。試劑盒購自Santa Cruz 公司；具體步驟按說明書操作。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS19.0 軟件進行Ridit分析及t檢驗。

2結(jié)果

2.1不良反應(yīng)及病例脫落灌藥組均有不同程度嗆咳，有2例患者不能耐受，退出觀察，其余患者經(jīng)過勸解后均能耐受，有15例患者出現(xiàn)短暫性心動過速，均未能超過130次/min，有12例出現(xiàn)低氧血癥，均未能低于80%，短暫休息后可以繼續(xù)操作，無咯血、喉頭水腫、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過3個月隨訪治療組未出現(xiàn)明顯不適。

2.2臨床療效灌藥組治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)(顯效22例，有效13例，無效3例)，有效率達 91.9%，而靜滴組治療后顯效14例，有效19例，無效7例，有效率達82.7%，經(jīng)過Ridit檢驗，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029 0)。

2.3兩組患者痰量及痰液性狀及其在治療過程中的變化情況與治療前比較，灌藥組治療 MD 和MP評分顯著下降(P<0.01)，MVP 顯著升高(P<0.01)，痰量明顯減少(P<0.01)；靜滴組治療MD顯著下降(P<0.01)，MVP顯著升高(P<0．01)，痰量明顯減少(P<0.01)。灌藥組治療后較靜滴組MD和MP評分顯著下降(P<0.01)，MVP顯著升高(P<0.01)，痰量明顯減少(P<0.01)。見表1。

指標(biāo)n 治療前 治療后 MDMPMVP痰量(ml/d)MDMPMVP痰量(ml/d)灌藥組381.63±0.491.25±0.470.42±0.18249.22±33.241.01±0.361)2)0.60±0.281)2)1.25±0.531)2)175.25±18.311)2)靜滴組401.65±0.521.21±0.480.40±0.16252.62±34.251.25±0.422)0.79±0.322)1.25±0.322)195.42±24.152)

與靜滴組治療后比較：1)P<0.01，與本組治療前比較：2)P<0.01

2.4兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較與治療前灌藥組比較，治療后灌藥組FEV1、FEV1/ FVC、PaO2升高，P(A-a)O2降低(P<0.05)，但PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。與治療后靜滴組比較，治療后灌藥組TLC、DLco、FVC、PaO2升高，P(A-a)O2降低(P<0.05)，但PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。與治療前靜滴組相比，治療后灌藥組DLco、FVC、PaO2升高，P(A-a)O2降低(P<0.05)，但PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.5兩組患者BALF氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較與治療前灌藥組相比，治療后灌藥組IL-8、TNF-α、MDA、NF-κB降低，SOD升高(P<0.05)；與治療后靜滴組相比，治療后灌藥組SOD升高，IL-8、TNF-α、MDA、NF-κB降低(P<0.05)；與治療前靜滴組相比，治療后靜滴組SOD升高，IL-8、TNF-α、MDA、NF-κB降低(P<0.05)。見表3。

組別PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)P(A-a)O2(mmHg)FEV1(%)FEV1/FVC(%)治療前靜滴組(n=40)59.25±8.6352.32.±8.1537.82±8.3352.95±7.4252.32±9.25灌藥組(n=38)59.17±8.6252.41±8.2339.12±8.5952.83±7.3152.21±8.92治療后靜滴組(n=40)65.21±10.842)45.32±7.012)33.52±6.472)66.42±12.132)64.23±12.052)灌藥組(n=38)72.35±13.121)2)41.31±6.891)2)30.22±6.151)2)75.36±16.351)2)74.23±15.891)2)

與靜滴組治療后比較：1)P<0.05；與本組治療前比較：2)P<0.05，下表同

組別MDA(nmol/ml)SOD(ng/ml)IL-8(pg/ml)TNF-α(pg/ml)NF-κB(%)治療前靜滴組(n=40)85.25±20.61182.6±35.985.52±20.4333.12±10.4355±10灌藥組(n=38)88.36±19.62185.2±52.984.38±19.5232.83±9.6855±10治療后靜滴組(n=40)72.35±13.122)225.32±41.692)62.35±14.472)23.12±8.572)35±82)灌藥組(n=38)61.21±10.841)2)289.5±51.81)2)55.36±10.251)2)15.74±6.351)2)28±61)2)

3討論

BE是一種慢性和衰弱性的肺疾病，特點是不可逆的擴張支氣管的氣道損傷和改建由于復(fù)發(fā)性或慢性的氣道炎癥和感染的后果。底層的病因包括自身免疫性疾病，嚴(yán)重感染，遺傳異常和后天失調(diào)。BE的發(fā)病機制卻知之甚少〔8〕。目前有研究表明，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在許多慢性炎癥性肺病中存在著相互作用并且非常復(fù)雜的關(guān)系〔9〕，而氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)在支氣管擴張中的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用〔10,11〕。BALF與痰、血等標(biāo)本相比具有更好的特異性和敏感性，及對藥物的指導(dǎo)性〔12,13〕。 本研究觀察兩組BALF中MDA、NF-κB、IL-8、TNF-α水平比治療前明顯升高；SOD水平明顯下降，說明BE急性加重存在明顯的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

鹽酸ABE促進黏液排除及溶解黏液的作用已得到長期廣泛的應(yīng)用。一些新的藥理作用不斷被發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用。尤其是抗氧化和抗炎作用，本研究提示鹽酸ABE注射液有減輕脂質(zhì)過氧化損害，提高抗氧化酶水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善炎癥反應(yīng)狀態(tài)的可能，分析可能原因如下：①鹽酸ABE注射液對影響參與炎癥的細胞如肺泡巨噬細胞、白細胞、氣道上皮細胞，通過調(diào)節(jié)脂多糖來減少TNF-α、IL-8表達，減輕炎癥反應(yīng)〔14〕。②Gillissen等〔15〕發(fā)現(xiàn)由酵母多糖激活的單核細胞及多形核細胞產(chǎn)生的炎性產(chǎn)物可以被ABE清除，對并且抗氧化作用與時間成正比。研究證實ABE可顯著增加谷胱甘肽(GSH)含量、SOD及總抗氧化能力(TAO)水平。③氧化應(yīng)激是對內(nèi)外環(huán)境信號引發(fā)炎癥反應(yīng)的重要部分，其過程由氧自由基和其他氧化因子引起，這些高反應(yīng)物質(zhì)激活轉(zhuǎn)錄因子導(dǎo)致炎性因子TNF-α、IL-6 和其他炎癥蛋白的基因表達，從而加重炎性反應(yīng)。鹽酸ABE能直接清除反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物，其抗氧化效果可能與炎性細胞的氧化前代謝減弱有關(guān)〔15,16〕。本研究觀察到NF-κB較對照組明顯下降，推測NF-κB是抗炎和抗氧化作用重要的作用靶點。NF-κB 是一個具有廣泛生物活性的轉(zhuǎn)錄因子，能夠轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)炎癥、免疫、應(yīng)激反應(yīng)、細胞凋亡中的基因表達〔17,18〕。有研究顯示NF-κB調(diào)節(jié)多種致炎細胞因子的產(chǎn)生，影響花生四烯酸的代謝，抑制炎性細胞的趨化作用，影響免疫應(yīng)答，清除炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的氧化物質(zhì)等〔19〕,同時NF-κB能介導(dǎo)TNF-α發(fā)過度的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，造成細胞損傷，導(dǎo)致細胞存活率明顯降低〔20〕。本研究觀察到鹽酸ABE能夠抑制NF-κB活性從而抗炎和抗氧化作用，這與齊詠等〔21〕結(jié)果一致。

本研究觀察到ABE注射液灌藥組較靜滴組調(diào)節(jié)具有更好的臨床療效。這與楊平滿等〔22〕觀察結(jié)果是一致的，痰液明顯減少而且痰液明顯變得稀薄，機體分泌物被清除后患者呼吸功能好轉(zhuǎn)，考慮經(jīng)纖維支氣管鏡給藥后可以達到以下幾個目的：①用纖維支氣管鏡吸痰能清除患者氣道部分內(nèi)分泌物，清潔氣道，針對性強，損傷小，引流迅速、徹底持續(xù)。②纖支鏡灌洗的物理沖洗和吸引作用,可以清除支氣管內(nèi)異常分泌物及炎性介質(zhì),促進炎癥吸收好轉(zhuǎn),通過生理鹽水沖洗對支氣管黏膜刺激,可以增強咳嗽反射,利于痰液咳出,通暢呼吸道〔23〕；呼吸功能好轉(zhuǎn)后，獲得最終獲得良好的臨床療效。

支氣管擴張急性加重的患者存在明顯的氧化應(yīng)激現(xiàn)象及炎癥反應(yīng)，其中NF-κB因子可能為關(guān)鍵性因素，通過纖支鏡灌注ABE能夠明顯提高其抗氧化作用及抗炎作用，在盡可能減少其并發(fā)癥前提下，值得臨床推廣。

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〔2013-12-22修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)