陽怡，自兆平

云南省第二人民醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院)藥劑科，云南昆明650000

住院藥房退藥原因、成本分析與風(fēng)險管理

陽怡，自兆平

云南省第二人民醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院)藥劑科，云南昆明650000

目的分析住院藥房退藥原因，并進(jìn)行成本分析，提出相應(yīng)的風(fēng)險管理對策，降低退藥風(fēng)險、控制成本。方法對2013年1月1日—2013年12月31日退藥次數(shù)4941次、2014年1月1日—2014年9月30日退藥4293次退藥記錄進(jìn)行回顧性分析，對比退藥原因分布，分析退藥科室分布與各科室退藥總金額，計算人力成本、管理成本。結(jié)果2013年退藥13.54次/d，2014年1—9月15.73次/d，增幅16.17%；2014年1—9月退藥，修改醫(yī)囑比重29.51%、重復(fù)開據(jù)比重3.33%,低于2013年32.24%、4.27%，多開藥比重32.87%、減藥比重5.40%,高于2013年1—12月30.40%、4.13%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2013年退藥原因構(gòu)成比前五位分別為修改醫(yī)囑、多開藥、醫(yī)囑錯誤、錄入差錯/系統(tǒng)故障、重復(fù)開據(jù)，2014年1—9月則為多開藥、修改醫(yī)囑、醫(yī)囑錯誤、減藥、錄入差錯/系統(tǒng)故障；退藥次數(shù)構(gòu)成比前五位呼吸科8.10%、內(nèi)分泌6.00%、ICU4.96%、消化科4.83%、心內(nèi)B區(qū)4.61%，退藥金額前四位ICU、呼吸科、血液科、普外科；前四位藥物類別分別為抗微生物藥16.03%，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥16.03%，抗腫瘤藥物13.09%，循環(huán)系統(tǒng)藥物12.41%；護(hù)士每次退藥耗時14.1min，2013年1月—2014年9月合計耗費31466.16元，藥師每次耗費1.77min，耗費5519.98元，管理成本4617元，合計41603.14元，平均每次退藥4.51元。結(jié)論住院藥房退藥主要原因為醫(yī)方差錯、病情變化需要、錄入/系統(tǒng)差錯，退藥較多的為抗微生物藥等基礎(chǔ)藥物，每次退藥成本高達(dá)4～5元，集中在人力成本；應(yīng)做好擺藥管理，健全信息系統(tǒng)，規(guī)范退藥作業(yè)流程，避免重復(fù)作業(yè)，同時加強(qiáng)抗微生物等基礎(chǔ)藥物管理，注重提高醫(yī)囑制定、執(zhí)行質(zhì)量，提高處方開據(jù)合理水平，從源頭降低退藥風(fēng)險。

住院藥房；退藥；成本分析；風(fēng)險管理

住院患者用藥量大、患者病情相對較重，其中不乏危重癥患者，用藥安全直接影響患者愈后，控制醫(yī)院住院藥房退換非常必要。原國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》（以下簡稱“辦法”）明確規(guī)定“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方負(fù)責(zé)外，不得退換”，該規(guī)定旨在明確醫(yī)方職責(zé)，避免無指征用藥，提高用藥合理性，進(jìn)而保障患者用藥安全[1]。但實際情況是，醫(yī)院住院藥房退藥非常頻繁，退藥率可達(dá)1%～5%。除醫(yī)方原因外，因無法接受高昂的價格等患者原因退藥現(xiàn)象也較普遍，反映藥事管理水平仍存在諸多不足[2]。醫(yī)院藥房退藥反映用藥風(fēng)險，同時因住院患者所需藥品配送均由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，退藥還可能增加不必要的人力成本、管理成本,影響醫(yī)院整體效益。本次研究就2013年1月1日—2014年9月30日，該院中心藥房退藥情況進(jìn)行分析，總結(jié)退藥原因，并進(jìn)行成本分析，提出相應(yīng)的風(fēng)險管理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心藥房2013年1月1日—2013年12月31日退藥次數(shù)4941次，2014年1月1日—2014年9月30日退藥4293次。退藥次數(shù)以中心藥房記錄為準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 原因分析采用回顧性分析方法，調(diào)取退藥記錄，收集退藥記錄中關(guān)于退藥原因的描述，分類歸納總結(jié)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

1.2.2 成分分析（1）人力資源損耗：①各科室共進(jìn)行模擬退藥10次，計算科室平均退藥時間，按照退藥藥品的科室來源分布，計算總時間耗費，平均每次退藥時間耗費；②醫(yī)院中心藥房退藥流程，護(hù)士錄入退藥單→護(hù)士準(zhǔn)備藥→護(hù)士與藥師交接藥→藥師在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中藥房管理子系統(tǒng)確認(rèn)，藥師當(dāng)面檢查退回藥品的包裝、品種、批號；③記錄時間包括：護(hù)士錄入時間、取藥與送藥時間、交接時間、藥師確認(rèn)時間；④護(hù)士處理一張退藥單的時間包括錄入與執(zhí)行醫(yī)囑時間、錄入與退回藥品時間、往返科室與藥房時間、交接與核對時間，藥師耗費時間主要包括錄入與退回藥品時間、核對藥品時間；⑤以秒表計算，計算護(hù)士、藥師處理所有退藥單預(yù)計總耗費時間，參照醫(yī)院責(zé)任護(hù)士平均薪酬、藥師平均薪酬，計算人力成本；⑥各項目時間，均采用行為觀察法，在護(hù)士與藥師不知情情況下，隨機(jī)抽樣記錄。

（2）管理成本：可計算包括單據(jù)材料費、錄入單據(jù)電費、信息系統(tǒng)管理費等，以每張單據(jù)0.5元計算；藥品周轉(zhuǎn)費用、存儲費用、損毀等不計算在內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計方法

以SPSS 18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計量資料，以n（%）表示計數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 退藥藥品類別分布

2 結(jié)果

2.1 退藥基本情況

2.1.1 原因分析2013年平均每日13.54次，2014年1月～9月平均每日15.73次，增幅16.17%。2014年1~9月中心藥房退藥單原因分布中修改醫(yī)囑比重、重復(fù)開據(jù)比重低于2013年1~12月，多開藥比重、減藥比重高于2013年1~12月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2013年1~12月，退藥原因構(gòu)成比前五位分別為修改醫(yī)囑、多開藥、醫(yī)囑錯誤、錄入差錯/系統(tǒng)故障、重復(fù)開據(jù)，2014年1~9月退藥原因構(gòu)成比前五位分別為多開藥、修改醫(yī)囑、醫(yī)囑錯誤、減藥、錄入差錯/系統(tǒng)故障（見表1）。

表1 2013年1～12月與2014年1～9月中心藥房退藥原因分布

2.1.2 科室與金額排序分布按照退藥次數(shù)比重呼吸科最高，其次為內(nèi)分泌，再次為ICU、消化科、心內(nèi)B區(qū)，按照退藥金額排序前4位分別為ICU、呼吸科、血液科、普外科（見表2）。

表2 退藥科室分布與金額排序

2.1.3 藥品類別分布按照構(gòu)成比，前4位藥物類別分別為抗微生物藥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥，抗腫瘤藥物，循環(huán)系統(tǒng)藥物（見表3）。

2.2 成本分析

按照科室分布，每個護(hù)士錄入與執(zhí)行醫(yī)囑時間45 s、錄入與退回藥品時間1min、往返科室與藥房時間10.4min、交接與核對時間58 s，合計14.1min，總耗費時間90.42 d，以每h 14.5元計算，共計31466.16元；藥師錄入與退回藥品時間48 s、核對藥品時間58 s，合計1.77min，合計11.33 d，以每h 20.3元計算，5519.98元；管理成本4617元。合計41603.14元。每次退藥基本成本為4.51元。

3 討論

藥品管理是醫(yī)院管理重要組成部分，大型醫(yī)院均設(shè)有醫(yī)院藥品信息管理系統(tǒng)，實施動態(tài)數(shù)據(jù)處理，向科室、個人、藥房提供動態(tài)數(shù)據(jù)，并通過醫(yī)院局域網(wǎng)實現(xiàn)共享，落實報廢管理、有效期預(yù)警，有助于優(yōu)化庫存、科室擺藥效用，提高藥品管理整體質(zhì)量水平，保障合理用藥、安全用藥，提高藥品使用綜合效益[3]。醫(yī)院住院藥房藥品管理是藥品管理重要組成部分，退藥是住院藥房藥品管理常見工作環(huán)節(jié)。本次研究中該院中心藥房2013年全年退藥次數(shù)4941次，2014年1~9月退藥4293次，日退藥例從13.54次/d，上升至15.73次/d，增幅16.17%，考慮到秋冬季為心腦血管病、兒童上感與腹瀉高發(fā)季節(jié)，呼吸科、ICU、心內(nèi)科收治患者均迎來高峰，日均退藥次數(shù)仍有上升空間，2014年度退藥次較2013年大幅上升，可能與2014年開展的抗生素專項整治活動有關(guān)。

“辦法”規(guī)定，非醫(yī)方原因不得退換，但實際上，患者作為藥品費用支付方、使用者，本身有用藥的自由選擇權(quán)，可能因支付能力不足、認(rèn)知偏差等原因拒絕使用醫(yī)方開具藥物，不得不退藥[4]。本次研究中，非醫(yī)方患者因素主要包括價格過高、轉(zhuǎn)院、患者逃跑、患者自備等，合計387例，占4.19%，比例也十分可觀。醫(yī)方因素主要包括修改醫(yī)囑、多開藥、醫(yī)囑錯誤、錄入差錯/系統(tǒng)故障、重復(fù)開據(jù)、減藥、劑量差錯、轉(zhuǎn)科室等，其中多數(shù)醫(yī)方因素是可以控制的，是可控風(fēng)險，應(yīng)作為風(fēng)險管理主要目標(biāo)。非患方非醫(yī)方原因主要為不良事件包括患者死亡、嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良事件具有突然性、偶發(fā)性與一定不可控制性，是風(fēng)險因素中的固有風(fēng)險，為整體管理目標(biāo)[5]。

從時間對比上看，2014年1~9月修改醫(yī)囑比重、重復(fù)開據(jù)比重低于2013年1~12月，多開藥比重、減藥比重高于2013年，可能與2014年開展抗生素專項整治有關(guān)?？股刈鳛橐活惓Ｓ盟?、基礎(chǔ)用藥，預(yù)防性用藥、經(jīng)驗性用藥、循證用藥非常普遍，預(yù)防性應(yīng)用一般有一定的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，如圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但也不排除醫(yī)師無指征應(yīng)用，退藥原因常為多開藥、重復(fù)開據(jù)。經(jīng)驗性用藥，指醫(yī)師據(jù)循證所獲非確切信息，據(jù)自身經(jīng)驗用藥，如患者發(fā)熱后應(yīng)用廣譜抗生素。經(jīng)驗性用藥合理水平嚴(yán)重依賴于醫(yī)師技術(shù)水平，退藥原因主要表現(xiàn)為修改醫(yī)囑、多開藥。循證用藥，特指已獲得確切的依據(jù)后用藥，如細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌，針對性應(yīng)用抗生素，退藥原因主要為修改醫(yī)囑、減藥。

筆者認(rèn)為，住院患者退藥風(fēng)險管理應(yīng)從以下幾個方面開展：①規(guī)避患者因素，注重醫(yī)護(hù)患配合，醫(yī)師在開據(jù)處方時，應(yīng)詳細(xì)了解患者病情、經(jīng)濟(jì)承受能力，接受臨床藥師意見和建議，選擇既可滿足疾病治療需要，又在患者經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)的藥品；②加強(qiáng)醫(yī)師綜合技能水平培訓(xùn)，提高醫(yī)師對藥品的認(rèn)識，避免出現(xiàn)差錯事件，除詳細(xì)了解藥品適應(yīng)證、禁忌癥外，還應(yīng)了解藥品的價格；③藥師應(yīng)積極參與處方審核、臨床監(jiān)督與指導(dǎo)，在拿藥前監(jiān)督處方，提高合理用藥水平，盡量減少少開、多開、多用、少用、錯拿、少拿，從源頭上降低退藥風(fēng)險[6]；④做好藥品信息管理，做好擺藥管理，規(guī)范退藥作業(yè)流程，避免重復(fù)作業(yè)。

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R197

A

1672-5654（2015）03（b）-0055-03

2014-12-11）

陽怡（1973-），女，云南東川人,碩士,主管藥師,藥品管理。