老年髖部骨折不同治療方式預(yù)后的影響因素

謝繼勇

(重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶榮昌402460)

摘要〔〕目的探索不同治療方式對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的影響及其影響因素分析。 方法選取156例符合條件的老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象并分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組，記錄其相關(guān)病例資料；術(shù)后隨訪1年，進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果所有研究對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.56%(人次發(fā)生率為35.90%)，并發(fā)癥發(fā)生率由高到低為肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、壓力性潰瘍及傷口感染，且不同治療方式并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。影響預(yù)后的因素中，不同的年齡、并發(fā)癥數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式其Harris得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論老年髖部骨折患者非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)治療，影響其預(yù)后的因素包括年齡、并發(fā)癥數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞〔〕髖部骨折；Harris評(píng)分

中圖分類號(hào)〔〕R68〔

第一作者：謝繼勇(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱研究。

老年髖部骨折的治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，對(duì)于能耐受手術(shù)的老年患者多以前者為主。然而，不同的手術(shù)治療方式對(duì)患者的預(yù)后影響不同。本研究擬采用兩種不同的方式治療老年髖部骨折，以探索其預(yù)后及影響因素。

1一般資料

1.1對(duì)象選取2011年6月至2013年6月入住我院的老年髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他髖關(guān)節(jié)疾患者；②患有全身免疫系統(tǒng)疾病的患者；③骨折合并惡性腫瘤者；④不能配合隨訪者。按以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象156例，其中男67例，女89例，年齡60～95歲，平均71.30歲。非手術(shù)組68例，手術(shù)組88例。骨折前并發(fā)癥：骨折前共有102例患者(65.38%)合并有其他慢性疾病，其中，心血管疾病63例(40.38%)，主要為高血壓、心律失常等；呼吸疾病31例(19.87%)，主要是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張；腦血管疾病20例(12.82%)，包括腦供血不足、陳舊性腦梗死等，糖尿病患者39例(25．00%)，其他疾病7例，其中有一種并發(fā)癥33例(21.15%)、二種31例(19.87%)、三種17例(10.90%)、四種及以上7例(4.49%)。致傷原因：跌倒傷107例，交通事故傷39例，其他原因10例。手術(shù)治療包括內(nèi)固定治療及關(guān)節(jié)置換。非手術(shù)組男29例，女39例，60～69歲29例，70～79歲18例，80～89歲12例，90歲以上9例；手術(shù)組男38例，女50例；60～69歲37例，70～79歲30例，80～89歲19例，90歲以上2例，兩組性別、年齡分布無(wú)顯著差異(P>0.05)。非手術(shù)組無(wú)并發(fā)癥20例；有一種并發(fā)癥19例，二種并發(fā)癥15例，三種9例，四種及以上5例；手術(shù)組分別為48、14、16、8、2例，兩組間比較差異顯著(χ2=11.285,P<0.024)。

1.2治療方法治療前拍攝骨盆正位片以及患髖正側(cè)位片，必要時(shí)行CT檢查，以指導(dǎo)治療的選擇及進(jìn)行。①非手術(shù)治療：對(duì)于穩(wěn)定型髖部骨折，或是一般情況差且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者僅臥床休息。對(duì)于不穩(wěn)定型髖部骨折，可行持續(xù)牽引以維持固定，并保持患肢處于外展中立或稍內(nèi)旋姿勢(shì)。②內(nèi)固定：患者麻醉成功后仰臥于牽引床上，于C臂X線機(jī)透視輔助下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后消毒鋪巾。根據(jù)不同內(nèi)固定方式選擇切口并常規(guī)置入所需螺釘并固定牢固，效果滿意后沖洗縫合，并放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。③關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者麻醉成功后健側(cè)臥位于手術(shù)床上，用支架固定好前后骨盆，常規(guī)消毒鋪巾，然后于后外側(cè)切口，依次用手術(shù)刀切開皮膚、皮下、闊筋膜及臀大肌筋膜，用手術(shù)鉗鈍性分離肌肉直至外旋肌顯露。按常規(guī)操作及病情需求行全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換，置換成功后用碘伏浸泡并用無(wú)菌鹽水沖洗，止血后置入引流管，最后縫合傷口。

手術(shù)治療患者在術(shù)后需常規(guī)使用廣譜抗生素以預(yù)防感染，此外，還需皮下注射10 d的低分子肝素鈣。術(shù)后1～2 d拔出引流管。術(shù)后按醫(yī)囑進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者髖部骨折的不同類型以及隨診結(jié)果，結(jié)合X線片以確定患者術(shù)后的可負(fù)重時(shí)間。此外，鼓勵(lì)患者于術(shù)后2 w下地做不負(fù)重活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及術(shù)后早期并發(fā)癥；②觀察并記錄手術(shù)治療患者術(shù)后髖部的X線片，隨訪過(guò)程中記錄并統(tǒng)計(jì)患者的預(yù)后情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)測(cè)量表對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估，其中評(píng)分≥80為預(yù)后優(yōu)良，評(píng)分<80為預(yù)后非優(yōu)良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)或方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1早期并發(fā)癥組間比較研究對(duì)象中共43例(56人次)出現(xiàn)早期并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為27.56%(人次發(fā)生率為35.90%)，其中非手術(shù)組26例(32人次)，發(fā)生率為38.24%，發(fā)生一種及以上并發(fā)癥者6例；手術(shù)組17例(24人次)，發(fā)生率為19.32%，發(fā)生一種及以上并發(fā)癥者7例。非手術(shù)組并發(fā)肺部感染11例，泌尿系感染8例，下肢靜脈血栓4例，無(wú)瘡2例，傷口感染0例，其他7例，手術(shù)組分別為9、7、3、2、2、1例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異顯著(χ2=6.875，P=0.009)。

2.2影響術(shù)后髖部功能的單因素分析隨著年齡的增加，Harris得分的優(yōu)良率越低(P<0.05)。不同性別Harris得分優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同數(shù)量并發(fā)癥患者的Harris得分優(yōu)良率差異顯著(P<0.05)，并發(fā)癥數(shù)量越多，Harris得分的優(yōu)良率越低。不同手術(shù)時(shí)機(jī)者Harris得分優(yōu)良率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間距離骨折時(shí)間越短，Harris得分的優(yōu)良率越高，越有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。行關(guān)節(jié)置換的患者Harris評(píng)分優(yōu)良率高于內(nèi)固定患者(P<0.05)。見表1。

表1　患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分比較〔 n(%)〕

3討論

老年人常因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致其骨質(zhì)脆性增加以及強(qiáng)度降低，輕微的外力即可造成髖部骨折，如跌跤。因此，老年人群中髖部骨折發(fā)病率高，已逐漸成為嚴(yán)重影響老年人群健康的社會(huì)性問(wèn)題。老年性髖部骨折患者傷前常具有多種并發(fā)癥，且其發(fā)生率高于普通人群〔1〕，在骨折后由于手術(shù)等的再次創(chuàng)傷，更容易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，從而影響其預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究對(duì)象治療后近期并發(fā)癥發(fā)生率高于夏軍等〔2〕的研究，且手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于非手術(shù)組，與Hossain等〔3〕和Ooi等〔4〕的研究結(jié)果一致，且本研究的并發(fā)癥發(fā)生率低于上述兩人的研究。 Ortiz-Alonso等〔5〕對(duì)362例老年髖部骨折患者術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，年齡越大，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差，下肢行走能力的恢復(fù)期也越長(zhǎng)；Doruk等〔6〕對(duì)手術(shù)治療的老年髖部骨折患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于入院5 d以后手術(shù)治療的患者，入院5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況恢復(fù)較好，王曉偉等〔7〕類似的研究也發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折患者早期手術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯好于晚期手術(shù)組；Keating等〔8〕也發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。所有這些研究均與本研究結(jié)果相一致。因此，本研究結(jié)果可以為老年髖部骨折患者治療的選擇及并發(fā)癥的預(yù)防方面提供依據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

1Berry SD,Samelson EJ,Hannan MT,etal.Second hip fracture in older men and women:the Framingham Study〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(18):1971-6.

2夏軍，黃鋼勇，黃煌淵．80歲及以上髖部骨折患者圍手術(shù)期治療的探討〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2005;25(5)：355-7.

3Hossain M,Neelapala V,Andrew JG．Results of non-operative treatment following hip fracture compared to surgical intervention〔J〕.Injury,2009;40(4):418-21.

4Ooi LH,Wong TH,Toh CL,etal.Hip fractures in nonagenarians-a study on operative and non-operative management〔J〕.Injury,2005;36(1):142-7.

5Ortiz-Alonso FJ,Vidán-Astiz M,Alonso-Armesto M,etal.The pattern of recovery of ambulation after hip fracture differs with age in elderly patients〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2012；67(6)：690-7.

6Doruk H，Mas MR，Yildiz C,etal.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly〔J〕.Arch Gerontol Geriatrics,2004；39(2):179-85.

7王曉偉，孫天勝，劉樹清，等.老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后療效分析〔J〕.中華骨科雜志，2010；30(12)：1171-4.

8Keating JF，Grant A，Masson M,etal.Randomized comparison of reduction and fixation,bipolar hemiarthroplasty,and total hip arthroplasty.Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients〔J〕．J Bone Joint Surg Am,2006;88(2):249-60.

〔2014-07-10修回〕

(編輯徐杰)