左西孟旦治療難治性右心衰竭患者的臨床療效

余淑華陳暉劉毓

(鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院老年心內(nèi)科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討左西孟旦治療難治性右心衰竭患者的臨床效果及不良反應(yīng)。方法符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例在該院老年心血管內(nèi)科住院治療的難治性右心衰竭患者。隨機(jī)分為常規(guī)治療+左西孟旦組和常規(guī)治療+米力農(nóng)組，觀察兩組治療前后的臨床療效，測定N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、Tei值、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)等指標(biāo)，并進(jìn)行安全性分析。結(jié)果左西孟旦組用藥后呼吸困難明顯改善，與米力農(nóng)組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，左西孟旦治療在降低NT-proBNP、Tei值、改善RVEF方面均優(yōu)于米力農(nóng)(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，常見的不良反應(yīng)為頭痛、低血鉀、低血壓。結(jié)論左西孟旦治療難治性右心衰竭患者，可明顯改善其血流動力學(xué)指標(biāo)，提高心功能，改善右心衰竭的癥狀，且安全性及患者耐受性良好。

關(guān)鍵詞〔〕左西孟旦；右心衰竭；N末端B型利鈉肽前體；Tei值；右室射血分?jǐn)?shù)

中圖分類號〔〕R54〔

第一作者：余淑華(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事冠心病相關(guān)研究。

目前對右心衰竭和右心功能的研究缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)指南，臨床上右心衰竭治療效果不如左心衰竭，對強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療反應(yīng)差。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑，在不增加心肌耗氧量的情況下增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，改善心衰的血流動力學(xué)效應(yīng)〔1，2〕，明顯改善患者的臨床癥狀。本研究以磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))為對照，觀察左西孟旦對難治性右心衰竭患者的療效及安全性。

1資料與方法

1.1研究對象2012年6月至2014年6月在本院老年心血管內(nèi)科住院治療的難治性右心衰竭患者80例，隨機(jī)分為兩組，其中左西孟旦組40例，男24例，女16例，平均年齡(69±9)歲；米力農(nóng)組40例，男25例，女15例，平均年齡(67±10)歲。左西鹽旦組與米力農(nóng)組年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〔(47.32±9.34)% vs (48.64±8.43)%〕、缺血性心肌病(18例 vs 19例)、慢性肺栓塞(9例 vs 8例)、瓣膜性疾病(4例 vs 3例)、肺源性心臟病(8例 vs 9例)、右室心肌病(1例 vs 1例)和心功能分級(Ⅲ/Ⅳ級，12/28例 vs 13/27例)等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有心功能不全表現(xiàn)，符合紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)>23 mm伴有肝淤血，雙下肢水腫，伴或不伴肺動脈高壓；②基礎(chǔ)性疾病為缺血性心肌病、慢性肺栓塞、瓣膜性疾病、肺源性心臟病、右室心肌病等；③確診右心衰竭患者在經(jīng)過常規(guī)抗心力衰竭藥物治療(β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，洋地黃制劑，利尿劑，螺內(nèi)酯，血管擴(kuò)張劑)3 d效果不佳患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非心源性病因；②明確的惡性腫瘤、自身免疫性疾病及近期(≤3個月)內(nèi)有外科手術(shù)及創(chuàng)傷者；③臥位收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg；④肝腎功能不全；⑤有休克或低血壓等而不能使用血管擴(kuò)張劑。

1.2治療方法左西孟旦組給予左西孟旦(規(guī)格：5 ml，12.5 mg/支，齊魯制藥有限公司生產(chǎn))。初始負(fù)荷量為10 μg/kg，注射時間10 min，隨即以0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入24 h；米力農(nóng)組予米力農(nóng)(規(guī)格：5 mg/支，魯南制藥有限公司生產(chǎn))初始負(fù)荷量為50 μg/kg，注射時間10 min，而后以0.75 μg·kg-1min-1持續(xù)靜脈點滴24 h。使用上述藥物期間患者可根據(jù)病情需要應(yīng)用抗血小板藥物及洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物。患者需要進(jìn)行呼吸困難程度評估(平臥位1分，夜間陣發(fā)性呼吸困難2分，半臥位3分，端坐呼吸4分)及全身臨床狀況(肺部啰音，頸靜脈怒張，肝腫大，水腫各為1分)的評估。

1.3儀器設(shè)備 采用GEVIV17彩色多普勒顯像儀，所有研究對象均行常規(guī)超聲心動圖檢查，采取左側(cè)臥位，經(jīng)胸進(jìn)行超聲探查，在心尖四腔觀用Sinpson法測量右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)；啟動TD I模式，于心尖四腔觀、右心室流入道長軸觀將取樣容積分別置于右室游離壁、室間隔、前壁和后壁近三尖瓣環(huán)處，獲取各位點組織多普勒頻譜，測量舒張晚期Am波末至下一舒張早期Em波起始的間期(a)收縮期Sm波的間期(b)，則a-b代表等容收縮期與等容舒張期之和，通過(a-b) /b計算Tei指數(shù))。取4個位點Tei指數(shù)均值作為右室整體作功指數(shù)，所有的參數(shù)均測量3個心動周期的值，取其平均值。兩組患者均于用藥前24 h內(nèi)和用藥后48 h內(nèi)由超聲室同一醫(yī)師用相同方法測量RVEF及Tei指數(shù)。

1.4全血N末端B型利鈉肽前肽(NT-proBNP)水平測定兩組患者均于用藥前1 h內(nèi)和用藥48 h后進(jìn)行抽血測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組用藥前后呼吸困難程度、全身狀況評估比較兩組用藥后24 h與用藥前呼吸困難程度和全身狀況評估比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，左西孟旦組和米力農(nóng)組用藥后24 h呼吸困難程度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組用藥前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP指標(biāo)比較左西孟旦組在降低NT-ProBNP、Tei值、改善RVEF方面均優(yōu)于米力農(nóng)組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組用藥前后呼吸困難、

與用藥前比較：1)P<0.05；與米力農(nóng)組比較：2)P<0.05；下表同

表2　兩組用藥前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP等指標(biāo)比較

2.3安全性分析左西孟旦治療組發(fā)生不良反應(yīng)有心慌1例，低血壓2例，頭痛2例，血鉀偏低2例。米力農(nóng)組發(fā)生頭痛2例，竇性心動過速2例，室性早搏2例，低血壓2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生低血壓者靜脈使用多巴胺后血壓升至90/60 mmHg以上癥狀好轉(zhuǎn)，其余不良反應(yīng)均對癥處理后好轉(zhuǎn)，未停止用藥。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常、心衰及嚴(yán)重肝腎功能不全等不良反應(yīng)。

3討論

左西孟旦最初被用于治療急性失代償性心力衰竭，2005年歐洲急性心衰指南建議在周圍低灌注，例如出現(xiàn)低血壓或腎功能下降伴或不伴肺水腫，且對利尿劑或血管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳時應(yīng)用正性肌力藥物。左西孟旦用于收縮功能不全所致無嚴(yán)重低血壓的癥狀性低心輸出量心衰患者〔3〕。由于左西孟旦可降低肺毛細(xì)血管楔壓，因此，理論上可用于治療可逆性肺血管壓力升高和右心功能不全的患者。Poelzl等〔4〕研究表明左西孟旦改善右心血流動力學(xué)是通過增強(qiáng)心肌收縮力實現(xiàn)的。右心功能不全患者雖有低血壓、下肢水腫、頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)，但診斷的敏感性較低，常規(guī)超聲心動圖是測量心臟結(jié)構(gòu)和功能最常用的無創(chuàng)性檢查手段，但因右心室的幾何形狀不規(guī)則評價其功能十分困難〔5〕。上述特點使右心功能不全在臨床上容易被忽視，其準(zhǔn)確診斷往往需要輔以血流動力學(xué)檢查，尤其是創(chuàng)傷性介入檢查，病人常難以接受。超聲診斷技術(shù)的發(fā)展為準(zhǔn)確評價右心室功能提供可能，利用TD I技術(shù)測量右室Tei指數(shù)可評價右心室整體功能(包括收縮和舒張功能)，該方法不依據(jù)右心室形態(tài)及血流影響進(jìn)行檢測，在評價右心室功能方面較具有優(yōu)勢。同時計算Tei指數(shù)可在一個心動周期內(nèi)完成，因此受心率影響因素少〔6〕。心功能不全患者心室收縮功能下降時，等容收縮時間延長，射血時間縮短，而舒張功能下降又使等容舒張時間延長，射血時間縮短，導(dǎo)致Tei指數(shù)顯著增加。Chockalngam等〔7〕的結(jié)果證實，Tei指數(shù)可將右心功能不全量化并能準(zhǔn)確評價其改善程度。本研究表明應(yīng)用左西孟旦治療耐受性及安全性良好。

綜上所述，左西孟旦注射液治療難治性右心衰竭的療效確切，可明顯改善胸悶、氣喘、下肢水腫等心衰癥狀，提高心肌細(xì)胞收縮功能，且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，安全性及患者耐受性良好，將成為治療難治性右心衰竭的一個重要藥物。

4參考文獻(xiàn)

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4Poelzl G，Zwick RH，Grander W，etal.Safety and effectiveness of levosimendan in patients with predominant right heart failure〔J〕.Herz，2008；33(5)：368-73.

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6孫軼，許迪，陸鳳翔，等.組織多普勒成像測量Tei指數(shù)評價右心功能不全〔J〕.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008；27(1)：17-9.

7Chockalngam A，Gnanavelu G，Alagesan R，etal.Myocardial perfomance index in evaluation of acute right ventricular myocardial infarction〔J〕.Echocardiography，2004；21 (6)：487-94.

〔2014-09-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)