淋巴結(jié)清掃手術(shù)對子宮內(nèi)膜樣腺癌患者生存狀況的影響

張蓉曹利萍

作者單位:719000 陜西省榆林市中醫(yī)院

【摘要】目的評估淋巴結(jié)清掃手術(shù)對子宮內(nèi)膜樣腺癌患者生存狀況的影響。方法回顧性分析70例子宮內(nèi)膜樣腺癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)(LND)患者臨床資料，另選取72例非LND患者作為對照組。多因素分析總生存狀況及特定生存狀況的相關(guān)影響因素。結(jié)果多變量分析顯示，淋巴結(jié)清掃與整體生存率和子宮特定生存率相關(guān)，其HR分別為0.81(P<0.0001)和0.78(P<0.0001)。淋巴結(jié)清掃11個以上者與整體生存率和子宮特定生存率相關(guān)，其HR為0.74(P<0.0001)和0.69(P<0.0001)。進(jìn)一步多元分析證實(shí)，淋巴結(jié)清掃11個以上者與所有其他原因特定死亡率和心血管特定死亡率相關(guān)，HR 分別為0.77(P<0.0001)和0.82(P=0.0062)。結(jié)論淋巴結(jié)清掃數(shù)量可估計子宮內(nèi)膜腺癌女性的整體生存狀況和子宮特定生存狀況。

【關(guān)鍵詞】腺癌；子宮內(nèi)膜癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.033

中圖分類號：R737.33

收稿日期(2015-01-20修回日期 2015-05-24)

Impact of Lymph Node Dissection on Survival of Endometrial Adenocarcinoma

ZHANGRong,CAOLiping.YulinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yulin，719000

Abstract【】ObjectiveTo study the effects of lymph node dissection(LND)on survival of patients with endometrial adenocarcinoma.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 70 cases of endometrioid adenocarcinoma treated with lymph node dissection.Related factors of overall survival and specific survival-related variables were analyzed by multivariate analysis.ResultsMultivariate analysis showed that LND was related with overall survival and uterus specific survival rate.Hazard ratio(HR)were 0.81(P<0.0001),and 0.78(P<0.0001),patients with LND number >11 were related with overall survival and uterus specific survival.HR were 0.74(P<0.0001),and 0.69(P<0.0001).Further multivariate analysis confirmed that patients with LND number >11 were related with other causes related overall survival and cardiac-specific survival,HR were 0.77(P<0.0001),and 0.82(P=0.0062).ConclusionLND number can predict the overall living condition and uterus specific living condition of endometrial adenocarcinoma.

【Key words】Adenocarcinoma;Endometrial cancer;Lymph node dissection(LND);Surgery

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1535～1538)

目前子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療手術(shù)包括：全子宮切除雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)(TH-BSO)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(LND)。已有研究證實(shí)LND與精確腫瘤分期和指導(dǎo)輔助治療存在相關(guān)性。Cragun等[1]隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目(LN)越多，生存率顯著增加，二者之間具有相關(guān)性。但是，LND對總體生存的潛在影響依然存在數(shù)據(jù)方面的爭議[2]。現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要是異構(gòu)臨床分析并未闡明LND數(shù)目與患者總體生存率和特定生存率之間的關(guān)聯(lián)性。本研究重點(diǎn)評估淋巴結(jié)清掃手術(shù)對子宮內(nèi)膜樣腺癌患者總體和疾病特定生存狀況的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年10月至2014年9月本院收治的70例子宮內(nèi)膜樣腺癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)(LND)患者臨床資料。所有患者皆為Ⅰ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜樣腺癌且接受TH-BSO的患者，將其作為研究組。另選取72例非LND患者作為對照組。研究組患者平均年齡(63.2±12.2)歲；患者AJCC期比例：ⅠA期為31.8%，ⅠB期42.1%，ⅠC期9.9%，Ⅱ期8.0%，Ⅲ期4.9%，Ⅳ期3.3%；組織分級：1級45.8%，2級37.3%，3級16.9%。輔助放療患者25.6%。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行TH-BSO，分期不正確，病理資料與AJCC分期不一致。

1.2觀察指標(biāo)

臨床分析因素包括醫(yī)療合并癥；診斷方法；術(shù)前影像學(xué)；手術(shù)類型(剖腹，陰道，腹腔鏡或機(jī)器人)；冰凍切片和病理細(xì)節(jié)；輔助治療類型；復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各種預(yù)后因素差異采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)?？傮w生存和子宮特定生存(DSS)率使用Kaplan-Meier方法和對數(shù)秩檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪

所有患者中位隨訪時間為45個月(范圍：0～191個月)。研究組淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為23.5個(標(biāo)準(zhǔn)差±s=29.9)，中位數(shù)為12個(范圍：1～98)。研究組內(nèi)，淋巴結(jié)清掃數(shù)≤11個的患者和清掃>11個以上的患者平均隨訪時間分別為40和39個月。研究組和對照組4年總體生存率如下：所有患者88.0%，其中研究組88.3%，對照組87.8%(P<0.0001)。研究組內(nèi)淋巴結(jié)清掃數(shù)1～11個患者4年總體生存率為86.7%，清掃11個以上患者的4年總體生存率為89.7%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。

2.2LND預(yù)后相關(guān)因素分析

卡方分析LND預(yù)后相關(guān)因素包括：低齡，高組織學(xué)分級，AJCC分期，診斷年份及放射治療。多因素分析各組整體生存狀況，相比于對照組，研究組整體生存率HR為0.81(95%CI：0.78～0.85，P<0.0001)。分析淋巴結(jié)清掃數(shù)目與整體生存率相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目>11患者的整體生存率 HR為0.74(95%CI：0.69～0.78，P<0.0001)，清掃數(shù)目≤11患者的整體生存率HR為0.89(95%CI：0.84～0.94，P<0.0001)。此外，多變量分析顯示，AJCC階段，腫瘤等級，診斷年齡，淋巴結(jié)陽性數(shù)目和輔助放療為整體生存情況的獨(dú)立預(yù)測因素，見表1。

多因素分析各組子宮特定生存狀況，相比于對照組，研究組子宮特定生存率HR為0.78(95%CI：0.72～0.85，P<0.0001)。分析淋巴結(jié)清掃數(shù)目與子宮特定生存率相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目>11患者的子宮特定生存率HR為0.69(95%CI：0.62～0.77,P<0.0001)，清掃數(shù)目<11患者的特定生存率HR為0.87(95%CI：0.79～0.96,P=0.0051)。另外多變量分析顯示，其他原因特定死亡率與淋巴結(jié)清掃數(shù)目>11顯著相關(guān)。子宮特定死亡率和心血管特定死亡率HR分別為0.77(95%CI：0.71～0.83，P<0.0001)和0.82(95%CI：0.71～0.94，P=0.0062)。

表1　LND生存終點(diǎn)的Cox多因素分析

2.3組織學(xué)分級與生存狀況的相關(guān)性

多變量分析顯示，研究組中組織學(xué)2級和3級患者，淋巴結(jié)清掃數(shù)目>11的所有組織學(xué)分級患者的總生存率顯著改善。子宮特定生存率顯示，研究組所有分級患者，以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目>11的2級和3級患者的子宮特定生存率顯著改善，見表2。

表2　AJCC腫瘤分期及組織學(xué)分級與總體生存率、子宮特定生存率

3討論

盡管FIGO和ACOG建議，LND作為子宮內(nèi)膜腺癌分期的標(biāo)準(zhǔn)，但許多患者依舊在初次手術(shù)時沒有行淋巴結(jié)清掃[3]。本研究涵蓋4年臨床資料，分析患者人口數(shù)據(jù)庫，表明子宮內(nèi)膜腺癌LND的頻率逐年增加，從2010年的31%增加至2014年的53%。此外，淋巴結(jié)清掃術(shù)顯著改善患者總體生存率和子宮特定生存率。最重要的發(fā)現(xiàn)就是研究組淋巴結(jié)清掃>11患者的總體生存率和子宮特定生存率相對于對照組，分別提高了26%(HR 0.74,P<0.0001)和31%(HR 0.69,P<0.0001)。此種影響可以通過以下幾個方面進(jìn)行解釋。首先，患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多，越能夠準(zhǔn)確分期，因此能夠得到全面綜合的治療例如輔助化療等。一項(xiàng)完全隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究了輔助化療對子宮內(nèi)膜腺癌的影響，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)生存率和無病生存率均有提高[4]；其次，淋巴結(jié)清掃術(shù)自身就屬于一種治療方法。Kilgore等[5]回顧性分析了649例行TH-BSO手術(shù)的子宮內(nèi)膜腺癌患者資料，將患者分為低風(fēng)險患者和高風(fēng)險患者。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者行淋巴結(jié)清掃效果無組間差異，2組患者生存率均有明顯提高。

世界各地針對LND自身治療效果及長期生存結(jié)果進(jìn)行多項(xiàng)研究。Havrilesky等[6]研究LND患者和非LND患者的生存狀況，結(jié)果與本研究結(jié)果一致，甚至得出結(jié)論認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)消除了轉(zhuǎn)移性病灶，從而提高了患者總體生存率。另有研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)>11個的患者無進(jìn)展生存期和總生存期也優(yōu)于其他患者[7]。本研究中患者總體生存率和子宮特定生存率結(jié)果與以上研究一致。趙靈琴等[8]研究了早期子宮內(nèi)膜癌盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用，他們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可以提高子宮內(nèi)膜癌患者的生存率并改善預(yù)后。關(guān)明飛等[9]研究了148例行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料，并隨訪患者生存情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑可以先累及盆腔淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，也可直接轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，以閉孔淋巴結(jié)最易轉(zhuǎn)移；深肌層浸潤和宮頸受累是導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素；淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移的數(shù)目越多，預(yù)后越差。邵佳等[10]研究了54例子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可以提高子宮內(nèi)膜癌患者的生存率并改善預(yù)后。由此可見淋巴結(jié)清掃術(shù)的預(yù)后影響 依舊存在爭議，沒有達(dá)成共識。

本研究中子宮內(nèi)膜癌特定死亡率和心血管特定死亡率與LND關(guān)系發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃>11以上患者的對應(yīng)死亡率分別為 23%(HR=0.77,P<0.0001)和18%(HR=0.82,P=0.0062)，由此可見，增加淋巴結(jié)清掃并未提高此類病因的生存率。多因素分析結(jié)果表明，年齡和輔助放療與生存率也存在相關(guān)性。高齡患者很少接受淋巴結(jié)清掃術(shù)，且高齡患者預(yù)后最差。

參考文獻(xiàn)

[1]Cragun JM,Havrilesky LJ,Calingaert B,et al.Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer〔J〕.Journal of Clinical Oncology,2005,23(16):3668-3675.

[2]王珣,方芳,陳紅.淋巴結(jié)清掃治療早期子宮內(nèi)膜癌安全性的系統(tǒng)評價〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,34(4):558-563.

[3]杜立新,雷益,李頂夫,等.MRI 在子宮內(nèi)膜癌 FIGO2009 新分期中的作用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(7):1048-1051.

[4]王毅,葉偉軍,任玉峰,等.LAVA 增強(qiáng)技術(shù)對判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2012,27(4):369-372.

[5]Kilgore LC,Partridge EE,Alvarez RD,et al.Adenocarcinoma of the endometrium:survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling〔J〕.Gynecol Oncol,1995，56:29-33.

[6]Havrilesky LJ,Cragun JM,Calingaert B,et al.Resection of lymph node metastases influences survival in stage ⅢC endometrial cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2005,99:689-95.

[7]徐文生,居曉慶.早期子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療療效的系統(tǒng)評價〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,28(3):394-398.

[8]趙靈琴,陳曦,陳魯.早期子宮內(nèi)膜癌盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(7):660-664.

[9]關(guān)明飛,黃萍,周莉,等.子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與預(yù)后的關(guān)系〔J〕.西部醫(yī)學(xué),2013,25(5):678-680.

[10]邵佳,何愛琴,陳曾燕.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及安全性〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(17):91-93.

(編輯：甘艷)