胡長波，楊新明，孟憲勇

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000)

布氏桿菌性脊柱炎誤診分析

胡長波，楊新明*，孟憲勇

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000)

目的分析布氏桿菌性脊柱炎患者的誤診原因，探討腰椎結(jié)核和布氏桿菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)差異，以減少誤診率。方法 收集誤診為腰椎結(jié)核后經(jīng)實驗室檢查和病理學(xué)檢查證實的布氏桿菌性脊柱炎的患者10例，將其資料進行綜合分析，并與已確診的20例腰椎結(jié)核患者臨床資料進行比較，分析布氏桿菌性脊柱炎誤診原因。結(jié)果10例布氏桿菌性脊柱炎患者住院后通過臨床癥狀、X線、CT及MRI誤診為腰椎結(jié)核。布氏桿菌性脊柱炎組紅細胞沉降率高于腰椎結(jié)核組，C反應(yīng)蛋白低于腰椎結(jié)核組(均P＜0.01)。2組患者通過特異性實驗室檢查和病理學(xué)檢查分別確診。結(jié)論實驗室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查對布氏桿菌性脊柱炎與腰椎結(jié)核鑒別有非常重要的意義。

脊柱炎;結(jié)核，脊柱;誤診

布氏桿菌病是人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要在我國部分牧區(qū)流行，布氏桿菌侵入機體后引起的主要體征之一為關(guān)節(jié)損害，其中脊柱炎的發(fā)病率為2%～60%［1］。布氏桿菌性脊柱炎在臨床和影像學(xué)資料方面與腰椎結(jié)核有很多相似之處，容易誤診。熟悉這兩種疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查對于正確診斷具有重要意義。本研究回顧性分析誤診為腰椎結(jié)核后經(jīng)血清學(xué)檢查和病理學(xué)檢查證實的10例布氏桿菌性脊柱炎患者的臨床資料，并與確診的20例腰椎結(jié)核資料進行比較，旨在提高對布氏桿菌性脊柱炎的診斷及鑒別診斷水平。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2013年5月我院誤診為腰椎結(jié)核后經(jīng)血清學(xué)檢查和病理學(xué)檢查證實的布氏桿菌性脊柱炎患者10例，男性5例，女性5例，年齡33～67歲，平均(50±2)歲。居住流行區(qū)7例，所有患者均有不同程度與牛、羊接觸史或食用牛羊肉、飲用乳制品。另選取同期已確診的腰椎結(jié)核患者20例，男性11例，女性9例，年齡32～65歲，平均(49±3)歲。肺結(jié)核病史者2例，有消化道結(jié)核病或結(jié)核接觸史4例。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 布氏桿菌性脊柱炎組主要癥狀為腰背部疼痛、發(fā)熱、乏力。其中8例首先表現(xiàn)為腰痛，1～2周后出現(xiàn)發(fā)熱，同時腰痛加重;2例腰背部疼痛和發(fā)熱同時出現(xiàn)，活動時腰痛加重，體溫均在38.5℃以上，最高達到40℃，可自行緩解，應(yīng)用解熱藥也可緩解。腰椎結(jié)核組主要癥狀為低熱(體溫37.5～38.5℃)、乏力、腰背痛(有時向下肢放射)以及四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

1.3 檢查方法

1.3.1 實驗室檢查 ①布氏桿菌性脊柱炎患者均在地方疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測特異性抗體IgM/IgG，虎紅平板凝集試驗采用標準血清試管凝集法。②入院常規(guī)檢查:如血常規(guī)、生化全項、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等。

1.3.2 病理學(xué)檢查 取手術(shù)標本行組織病理學(xué)檢查。

1.3.3 影像學(xué)檢查 布氏桿菌性脊柱炎和腰椎結(jié)核患者全都進行了X線檢查、平掃CT檢查、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室檢查 布氏桿菌性脊柱炎組紅細胞沉降率高于腰椎結(jié)核組，C反應(yīng)蛋白低于腰椎結(jié)核組(均P＜0.01)，見表1。

布氏桿菌性脊柱炎組虎紅平板凝集試驗和布氏菌抗體(lgM/IgG)凝集試驗均呈陽性，且血清試管凝集法檢查滴度＞1∶160。10例患者全部采用手術(shù)病灶清除并行病理學(xué)檢查確診為布氏桿菌病。而腰椎結(jié)核組結(jié)核抗體和結(jié)核菌素試驗均呈陽性，20例采取手術(shù)病灶清除并行病理學(xué)檢查證實為結(jié)核桿菌病。

表1 2組紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白比較(±s)

表1 2組紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白比較(±s)

組別 例數(shù) 紅細胞沉降率(mm/1 h) C反應(yīng)蛋白(mg/L) 10 51±2 240±16腰椎結(jié)核組 20 49±1 270±14t布氏桿菌性脊柱炎組3.684 5.279P0.001 0.000

2.2 影像學(xué)檢查 10例布氏桿菌性脊柱炎患者住院后經(jīng)臨床癥狀、X線、CT及MRI均誤診為腰椎結(jié)核。布氏桿菌性脊柱炎組10例中8例患者累及2個椎體(其中2例累及L1～2，4例累及L3～4，2例累及L4～5)，2例患者累及3個椎體(其中1例累及L2～4，1例累及L3～5)。病灶均分布在腰椎，以單個椎體破壞最為明顯，其中L4發(fā)病率最高80%(8/10)。X線:椎間隙變窄，椎體邊緣破壞，多侵害2個椎體，病灶多灶性。CT:骨質(zhì)破壞為多發(fā)，類圓形低密度灶，無死骨。MRI:椎體破壞T1像多呈低信號，少數(shù)呈等低混雜信號，T2像多呈較高信號，水腫區(qū)呈等高信號;受累間盤T1像多呈低信號，T2像多呈混雜信號或高信號。腰椎結(jié)核組20例，11例患者累及2個椎體(其中3例累及L1～2，4例累及L3～4，4例累及L5～9)，9例患者累及3個椎體(其中6例累及L2～4，3例累及L3～5)。X線:椎間隙變窄，椎體邊緣或中央破壞，椎體高度缺失。CT:多為溶骨型骨破壞，破壞灶常累及椎體一部或大部，多有死骨存在。MRI:椎體變形包括變扁、楔形變，受累椎體T1像多呈低信號，T2像多呈較高信號或混雜高信號，失去正常結(jié)構(gòu)受累間盤T1像多呈低信號，T2像多呈混雜信號或高信號。

3 討 論

3.1 病因 布氏桿菌病是一種人畜共患傳染病，患病的牛羊等病畜為其主要傳染源。多發(fā)生在西北牧區(qū)和東北，易感人群為與含菌培養(yǎng)標本接觸的實驗室工作人員、飲用過未經(jīng)消毒乳品人群、有病畜接觸史人員。在布氏桿菌病中，布氏桿菌性脊柱炎的發(fā)生率為2%～60%。該病的流行病學(xué)已經(jīng)不是一個職業(yè)相關(guān)性為主的疾病，而是一個主要由食物引起的疾病。骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的是脊柱結(jié)核，其病原菌是人型結(jié)核桿菌。發(fā)病部位頸椎較少見，胸腰段次之，以腰椎最多見。主要是經(jīng)血行播散由其他部位的結(jié)核桿菌感染所致。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，它多數(shù)出現(xiàn)在原發(fā)病灶靜止期或治愈多年后，也可出現(xiàn)在原發(fā)病灶活動期。抵抗力低下或創(chuàng)傷等因素都可以使?jié)摲隗w內(nèi)的結(jié)核桿菌活躍起來。

3.2 實驗室診斷 實驗室檢查結(jié)果是診斷的重要依據(jù)，試管凝集試驗作為檢測布氏菌病的國家標準方法，具有很高的特異度和敏感度，但其需要的時間較長，不適用布氏桿菌病的現(xiàn)場診斷?；⒓t平板凝集試驗簡便快速易行，在幾分鐘內(nèi)觀察結(jié)果，適合于現(xiàn)場對現(xiàn)場進行檢查，但該方法用肉眼觀察凝集相，容易漏掉弱陽性標本［2］。本研究中同時做了試管凝集試驗，滴度在1∶160以上，此外，檢測到布氏菌的特異性抗體(IgM/IgG)，故可明確診斷為布氏菌病;腰椎結(jié)核組檢測到C反應(yīng)蛋白較高，C反應(yīng)蛋白為非特異性蛋白，但結(jié)核抗體和結(jié)核菌素試驗陽性，為診斷結(jié)核感染提供了有力的依據(jù)。

3.3 影像學(xué)特點

3.3.1 X線表現(xiàn) ①椎體破壞:邊緣型骨質(zhì)破壞在布氏桿菌性脊柱炎中最常見，多灶性為其特點，侵犯椎體數(shù)多為1～2個，其中椎體上緣受侵犯多見，少數(shù)為3個椎體;椎體變形不明顯，無死骨形成。從早期的稀疏灶，到中期骨質(zhì)的缺損，邊緣呈刀鋸狀或蟲蝕狀，發(fā)展到后期骨刺形成，骨質(zhì)增生，向鄰近椎體伸展，呈鳥嘴狀，骨橋形成。腰椎結(jié)核椎體破壞中央型與邊緣型均多見，侵犯椎體數(shù)多為2～3個，椎體高度丟失，變形包括楔形變、變扁;從早期溶骨性破壞，到椎體密度不均，死骨形成，到后期椎體壓縮變形，脊柱后凸。②椎間盤改變:布氏桿菌性脊柱炎椎間隙多為輕度變窄，少數(shù)可見邊緣性骨贅，無終板破壞。腰椎結(jié)核椎間隙多為重度狹窄，嚴重者間隙消失，多數(shù)表現(xiàn)為椎間盤和終板破壞，椎間盤密度不均。③鈣化韌帶:布氏桿菌性脊柱炎可見韌帶鈣化表現(xiàn)，前縱韌帶條索狀密度增高影。腰椎結(jié)核無此表現(xiàn)。④脊柱小關(guān)節(jié)炎:布氏桿菌性脊柱炎多表現(xiàn)為鄰近病變椎體關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴重者消失。此表現(xiàn)極少在腰椎結(jié)核出現(xiàn)。

3.3.2 CT表現(xiàn) ①椎體破壞:布氏桿菌性脊柱炎破壞灶為類圓形、多發(fā)低密度灶，骨小梁紊亂，結(jié)構(gòu)不清，未見死骨，病灶周圍增生硬化，新生骨組織中又有新破壞灶構(gòu)成“花邊椎”。腰椎結(jié)核多為空洞狀、斑片狀低密度區(qū)，少數(shù)可見增生硬化帶圍繞，破壞區(qū)多數(shù)位于整個椎體或椎體前部，少數(shù)位于附件，多數(shù)可見死骨形成，表現(xiàn)為多發(fā)的斑片狀或砂礫狀高密度影。②椎間盤改變:布氏桿菌性脊柱炎椎間盤破壞呈等密度影，椎體邊緣骨膜增生形成“唇狀”骨贅。腰椎結(jié)核可見椎間盤破壞，椎間隙重度狹窄，甚至消失，相鄰破壞的椎體可融合一起，可見死骨碎片存在其中。③椎旁軟組織改變:布氏桿菌性脊柱炎可見破壞椎體椎旁軟組織腫脹，少數(shù)有膿腫形成，無膿腫流注的直接征象，文獻［3］報道布氏桿菌病極少發(fā)生寒性膿腫。腰椎結(jié)核可見腰大肌膿腫，呈弧形突出，膿腫范圍較大，壞死后密度降低，可侵犯鄰近組織，條片狀、點狀鈣化影存在于膿腫中，此為結(jié)核膿腫的重要特征。④韌帶改變:布氏桿菌性脊柱炎少數(shù)可見條狀高密度影。腰椎結(jié)核無此改變。⑤腰椎結(jié)核可見軟組織向椎管內(nèi)突出，造成椎管狹窄，脊髓受壓。布氏桿菌性脊柱炎未見此表現(xiàn)。

3.3.3 MRI表現(xiàn) 文獻［4］報道MRI根據(jù)布氏桿菌性脊柱炎與腰椎結(jié)核椎體破壞的不同特點及附件等改變可對二者的鑒別起到重要作用。布魯氏脊柱炎，多累及椎間盤-椎體連接處的終板，椎體結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)邊緣和形態(tài)完整，無脊柱畸形，椎體、終板、椎間盤和周圍受累及的軟組織信號異常在病變早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為相鄰椎體的上下緣是片狀信號［5］，在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，信號較均勻，椎間盤在T2WI上信號增高。慢性期病變反復(fù)發(fā)作信號可不均勻。椎體前部形成骨贅(鸚鵡嘴)，椎體有不規(guī)則的、明顯骨質(zhì)硬化，是本病的特征性表現(xiàn)。死骨及椎旁膿腫非常罕見。有文獻［6］認為布氏桿菌脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫，認為在MRI上膿腫邊緣的高信號提示結(jié)核性脊柱炎。而越來越多學(xué)者否認這一觀點。楊新明等［7］報道的布氏桿菌性脊柱炎在MRI上脊柱旁可見軟組織界限不清的異常信號，T1像多呈低信號，T2像多呈較高信號，以及不規(guī)則增強的、薄的膿腫壁。脊椎結(jié)核最可靠的MRI特點是“跳躍病灶”、界限清楚的脊柱旁異常信號以及光滑強化的、薄的膿腫壁［8］。

3.4 病理改變 布氏桿菌性脊柱炎的病理學(xué)表現(xiàn)為病變區(qū)多為增生的組織細胞，形成非結(jié)核性肉芽腫和增殖性結(jié)節(jié)，其內(nèi)中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞浸潤，可見結(jié)節(jié)性病灶，由成片類上皮細胞組成［9］。

脊柱結(jié)核是一種以破壞為主，發(fā)展緩慢的病變，早期骨破壞多發(fā)生在椎體前中部，破壞區(qū)內(nèi)多見細小死骨形成。結(jié)核性肉芽組織逐步形成干酪性壞死，破壞骨髓，液化形成膿腫，膿腫從椎體骨質(zhì)穿破擴展到腰大肌和椎旁軟組織，形成腰大肌和椎旁膿腫，皮膚破潰后形成竇道［10］。病變以溶骨性破壞為主。

3.5 誤診原因 ①臨床醫(yī)生未能詳細詢問病史，開始時對與牛羊接觸史未引起重視，忽略了傳染病學(xué)知識，對布氏桿菌病的認識有待提高;②在未明確診斷的疾病初期，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物及抗菌藥物，干擾了布氏桿菌病的相關(guān)臨床表現(xiàn)，增加了疾病的診斷難度;③過分依賴實驗室檢查及早期影像學(xué)資料，未仔細閱片，先入為主，過分依賴臨床經(jīng)驗，忽略了非常見病的診斷。

總之，應(yīng)加深對布氏桿菌性脊柱炎的認識，減少誤診率，及早對該病進行確診并給予有效的治療，可讓更多的患者受益。

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(本文編輯:趙麗潔)

R681.51

B

1007-3205(2015)02-0201-04

2014-06-27;

2014-07-18

河北省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科跟蹤項目(GL201321);河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZD2013049);河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項目(GL2014069)

胡長波(1985-)，男，回族，河北張家口人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.030