高 彤，王曉燕，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊050011)

食管癌和賁門癌放射治療期間營(yíng)養(yǎng)支持效果研究

高 彤，王曉燕*，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊050011)

目的對(duì)食管癌和賁門癌患者放射治療期間的營(yíng)養(yǎng)支持效果進(jìn)行分析，觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌和賁門癌放射治療期間的營(yíng)養(yǎng)改善作用。方法 60例食管癌和賁門癌放射治療患者，隨機(jī)分成營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組各30例。營(yíng)養(yǎng)組放射治療期間給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組按常規(guī)處理。觀察放射治療前后2組卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分變化情況，同時(shí)檢測(cè)2組放射治療前后的體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，分析營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況變化的影響。結(jié)果放射治療后營(yíng)養(yǎng)組體質(zhì)量和白蛋白均高于對(duì)照組(P＜0.01)，2組血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組放射治療后KPS評(píng)分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論營(yíng)養(yǎng)支持能顯著減輕食管癌和賁門癌放射治療患者白蛋白及體質(zhì)量的惡化，但KPS評(píng)分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

食管腫瘤;化放療;營(yíng)養(yǎng)支持

放射治療作為食管癌和賁門癌治療的重要手段之一，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)損傷消化道黏膜，從而容易引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。此外，食管癌和賁門癌病變本身的機(jī)械性侵犯也影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，食管癌和賁門癌患者成了營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群。營(yíng)養(yǎng)不良與患者的免疫功能、治療耐受性甚至預(yù)后有關(guān)［1］，食管癌和賁門癌放射治療患者需要合理的營(yíng)養(yǎng)支持。本研究探討營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌和賁門癌患者一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，旨在為患者放射治療過程中的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年12月河北省石家莊市第一醫(yī)院住院的食管癌和賁門癌患者60例，均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)，預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月。其中食管癌38例，賁門癌22例。隨機(jī)分為2組。營(yíng)養(yǎng)組30例，男性26例，女性4例，年齡55～71歲，平均(62.6±7.1)歲，體質(zhì)量(66.8± 7.8)kg;食管癌20例，賁門癌10例。對(duì)照組30例，男性25例，女性5例，年齡58～70歲，平均(63.6±5.2)歲，體質(zhì)量(65.7±9.2)kg;食管癌18例，賁門癌12例。2組性別、年齡、體質(zhì)量及腫瘤類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 放射治療 2組放射治療方法相同，應(yīng)用西門子直線加速器，常規(guī)分割，200 cGy/次，6MV-X射線實(shí)施三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)，三維共面、多野照射。腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)為食管癌或賁門癌原發(fā)病灶(參考上消化道造影、胃鏡及CT結(jié)果共同確定其長(zhǎng)度和位置)。腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)參考CT顯示的周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)(clincal target volume，CTV)為GTV向上下外擴(kuò)3.0 cm，前后左右各外擴(kuò)0.5 cm;腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包括鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(plaining target volume，PTV)為CTV基礎(chǔ)上四周外擴(kuò)0.5 cm。靶區(qū)處方劑量DT 6 000 cGy/6周。劑量參考點(diǎn)定義為靶區(qū)中心點(diǎn)，100%的等劑量曲線覆蓋95%以上的PTV。PTV的劑量均勻性為95%～107%。正常組織限量為全肺V20≤25% ～30%，V30≤18%，心臟V50＜50%，脊髓最大劑量＜4 500 cGy，治療計(jì)劃經(jīng)主治以上醫(yī)師審核及驗(yàn)證后開始實(shí)施。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)組患者入院后采用主觀全面評(píng)定量表(Subjective Global Assessment，SGA)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)處于B級(jí)(中度的營(yíng)養(yǎng)不良)、C級(jí)(嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良)的患者除調(diào)整日常飲食外，另外給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。營(yíng)養(yǎng)支持能量計(jì)算按每日30～45 kcal/kg［平均(2 500～3 000)kcal/d］，同時(shí)使碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪各占總熱量的50%、20%和30%。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(立適康，西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司)，使用方法為口服或鼻飼立適康220 g/d，可提供能量950 kcal，含蛋白質(zhì)40.4 g，脂肪26.4 g，葡萄糖136 g，維生素C 22.0 mg，鉀1 g，鈉1 g，鈣0.4 g，磷0.3 g。②腸外營(yíng)養(yǎng)。20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、10%～50%葡萄糖、復(fù)方氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素及普通胰島素，配成1 220～1 500 mL/d，總能量930～1 000 kcal，含氮量6.8 g，葡萄糖120 g，脂肪50 g，氨基酸42.5 g，氯化鉀3 g，氯化鈉3 g，氮熱比=1/137，糖脂比=1.06/1，胰糖比=1/6。對(duì)照組患者未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育指導(dǎo)及系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持，患者自行進(jìn)食，放射治療黏膜反應(yīng)嚴(yán)重或電解質(zhì)紊亂時(shí)，給予短期靜脈營(yíng)養(yǎng)，如50%葡萄糖溶液、復(fù)方氨基酸或20%～30%脂肪乳。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量 觀察2組患者放射治療前后精神、體力及進(jìn)食情況，并應(yīng)用卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分評(píng)估。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 放射治療前及放射治療結(jié)束后應(yīng)用SGA量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，主要基于病史(包括體質(zhì)量改變、飲食攝入改變、持續(xù)2周以來的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失、肌肉消耗、躁關(guān)節(jié)和骸骨水腫、腹腔積液)的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員通過病史采集和體檢，綜合以上資料確定患者營(yíng)養(yǎng)狀況的SGA分級(jí)。A級(jí)，營(yíng)養(yǎng)良好;B級(jí)，中度的營(yíng)養(yǎng)不良;C級(jí)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良［2］。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 比較2組患者放射治療前后的體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及SGA分級(jí)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，放射治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組放射治療前后KPS評(píng)分和淋巴細(xì)胞比較

放射治療前2組KPS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，放射治療后對(duì)照組KPS評(píng)分有明顯下降(P＜0.05)，放射治療后2組KPS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組放射治療前淋巴細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，放射治療后對(duì)照組淋巴細(xì)胞數(shù)有下降(P＜0.05)，放射治療后2組淋巴細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組放射治療前后KPS評(píng)分和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(n=30，±s)

表1 2組放射治療前后KPS評(píng)分和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(n=30，±s)

*P＜0.05與放射治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

組別 KPS評(píng)分(分)淋巴細(xì)胞(×109/L)放射治療前 放射治療后營(yíng)養(yǎng)組放射治療前 放射治療后70.6±10.11 68.5±11.20 2.29±0.68 1.99±0.71對(duì)照組 75.2±13.02 71.8±9.88* 2.45±0.51 1.79±0.59*t0.132 0.231 0.307 0.218 1.528 1.210 1.031 1.246P

2.2 2組放射治療前后體質(zhì)量、白蛋白和血紅蛋白比較 2組放射治療前體質(zhì)量、白蛋白和血紅蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);放射治療后對(duì)照組體質(zhì)量、白蛋白和血紅蛋白均明顯降低，營(yíng)養(yǎng)組以上指標(biāo)變化不大，放射治療后營(yíng)養(yǎng)組體質(zhì)量和白蛋白均高于對(duì)照組(P＜0.01)，2組血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組放射治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化(n=30，±s)

表2 2組放射治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化(n=30，±s)

*P＜0.05與放射治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

組別 體質(zhì)量(kg)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)放射治療前 放射治療后營(yíng)養(yǎng)組 66.02±4.93 64.60±5.02 40.74±3.14 40.00±3.3放射治療前 放射治療后 放射治療前 放射治療后9 124.62±9.22 123.51±9.16對(duì)照組 64.73±6.45 60.91±3.23* 40.85±3.05 35.13±2.52* 123.73±8.69 119.46±9.09t0.388 0.001 0.891 0.000 0.702 0.091 0.870 3.386 0.138 6.315 0.385 1.719P

2.3 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 營(yíng)養(yǎng)組患者放射治療期間精神狀況好，進(jìn)食情況可，體力增加，治療耐受性好;對(duì)照組患者放射治療期間精神差，進(jìn)食量少，體力相對(duì)較差，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療耐受性差。2組放射治療前和放射治療后營(yíng)養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同組間放射治療前后差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組放射治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見而且難以處理的難題，有研究［3］表明惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)50%～90%。我國(guó)是食管癌和賁門癌的高發(fā)國(guó)家，食管癌和賁門癌患者因吞咽困難和腫瘤本身的消耗，可表現(xiàn)出不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這種狀態(tài)將直接影響整個(gè)治療過程，不利于原發(fā)病的治療，大大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至影響預(yù)后［4］。研究［5］發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，短期內(nèi)再入院率升高，住院費(fèi)用增加，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，加上放射治療對(duì)快速分裂的正常組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致消化道的攝入和吸收能力減弱，這就更加重了營(yíng)養(yǎng)的匱乏［6-7］。而要改善這些狀況，就要重視患者放射治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

積極有效的改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量對(duì)食道癌和賁門癌的治療是必需的。除了提供了營(yíng)養(yǎng)，最主要的是維護(hù)細(xì)胞的功能，提高患者的整體功能，有利于康復(fù)，因而營(yíng)養(yǎng)支持越來越受重視。本研究中經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在放射治療后的精神面貌良好，能自行進(jìn)行基本的活動(dòng)，體力基本能維持簡(jiǎn)單活動(dòng)，進(jìn)食情況改善，生活質(zhì)量較好;而對(duì)照組精神狀況欠佳，臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)后乏力明顯，進(jìn)食也相對(duì)偏少，對(duì)照組患者在放射治療后KPS評(píng)分有下降趨勢(shì)，但與營(yíng)養(yǎng)組比較差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需再擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

體質(zhì)量是人體脂肪組織、瘦體組織和礦物質(zhì)之和，其改變標(biāo)志著機(jī)體能量和蛋白質(zhì)平衡改變，可以從總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況［8］。體質(zhì)量變化在腫瘤患者精確放射治療中有重要意義，體質(zhì)量較放射治療初下降顯著，體膜固定體位重復(fù)性變差，降低了放射治療的精確性和療效［9］。本研究中2組患者經(jīng)放射治療后體質(zhì)量均出現(xiàn)下降，對(duì)照組放射治療后較放射治療前下降更明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示放射治療期間食管癌和賁門癌患者一定的營(yíng)養(yǎng)支持，能夠有效增加患者營(yíng)養(yǎng)的攝入量及吸收量，滿足人體的消耗所需，緩解食管癌和賁門癌患者放射治療期間體質(zhì)量下降的情況，有力保障了放射治療的精確性。

除體質(zhì)量外，一些生化免疫指標(biāo)可提供客觀、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)狀況，避免了測(cè)量三頭肌皮褶厚度等主觀因素的影響。最常用的指標(biāo)包括白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞等［10］。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持明顯緩解了營(yíng)養(yǎng)組患者放射治療后白蛋白的惡化，其淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白亦較放射治療前下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步研究。

SGA是由Detsky1987年設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臨床評(píng)價(jià)工具，最初是為接受消化道手術(shù)的患者評(píng)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況設(shè)計(jì)的，目前已成功應(yīng)用于多種不同的患者群體來評(píng)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，包括腫瘤患者［11］。本研究中應(yīng)用SGA評(píng)價(jià)食管癌和賁門癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示隨著放射治療的進(jìn)行，到治療結(jié)束時(shí)2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況較放射治療前下降，營(yíng)養(yǎng)組下降幅度雖小于對(duì)照組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究入組病例少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

本研究存在一定局限性，納入病例少，觀察時(shí)間短，放射治療結(jié)束后未對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期效果進(jìn)行分析，且部分病例放射治療同期應(yīng)用化療藥物是否影響研究結(jié)果也有待進(jìn)一步探討。

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(本文編輯:許卓文)

R735.1

B

1007-3205(2015)02-0192-04

2013-09-19;

2014-01-08

高彤(1963-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事腫瘤放射治療研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.026