于 健，單士強，聶 宇，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北滄州061001)

神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單側股骨頭置換術中的應用

于 健，單士強，聶 宇，王 琦*

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北滄州061001)

目的比較神經(jīng)刺激儀引導下的的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與連續(xù)硬膜外阻滯在高齡患者單側股骨頭置換手術中的臨床效果。方法 選擇美國麻醉師協(xié)會Ⅱ～Ⅲ級擬行單側股骨頭置換手術的老年患者40例，隨機分為腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組(N組，n=20)和硬膜外阻滯組(E組，n=20)。N組行神經(jīng)刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥為0.3%羅哌卡因和0.3%利多卡因混合液，腰叢阻滯劑量30～35 mL，坐骨神經(jīng)阻滯劑量25～30 mL;E組行連續(xù)硬膜外麻醉，硬膜外腔向頭側置管，試驗量無異常后給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因6～8mL。記錄2組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、手術開始時和手術開始后30min(T0～T4)血壓和心率的變化，并觀察2組患者麻醉操作時間、麻醉效果及術后不良反應情況。結果T2(麻醉后10 min)及T3(手術開始時) E組患者的平均動脈壓均明顯低于基礎值，較N組波動大(P＜0.01)，N組患者均無明顯變化;2組患者心率均無明顯變化。2組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，E組術后不良反應明顯多于N組(P＜0.01)。結論神經(jīng)刺激儀引導下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者股骨頭置換手術中可以達到與硬膜外阻滯相同的效果，并具有對循環(huán)干擾小及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關節(jié)成形術，置換;麻醉，傳導;老年人

目前股骨頸骨折需行關節(jié)置換的高齡患者越來越多，而這些患者往往合并多種疾病，且不同程度的應用抗凝藥物，這對麻醉安全性及減少麻醉術后并發(fā)癥提出了新的挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)刺激儀的應用，下肢外周神經(jīng)阻滯麻醉越來越多的應用于下肢手術中［1-2］。在以高齡患者為主的股骨頭置換手術中，如果神經(jīng)阻滯技術可以收到滿意的效果，麻醉醫(yī)生無疑又多了一種麻醉方式的選擇。本研究對40例行單側股骨頭置換手術的老年患者分別采用神經(jīng)刺激儀引導下的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯2種麻醉方法，觀察麻醉效果、術中循環(huán)及術后并發(fā)癥情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2013年5月在我院住院的行股骨頭置換擇期手術患者40例。按美國麻醉師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機將患者分成2組各20例。神經(jīng)阻滯組(N組)男性6例，女14例，在神經(jīng)刺激儀引導下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯;硬膜外阻滯組(E組)男性5例，女性15例，行連續(xù)硬膜外阻滯?；颊呔鶡o局部麻醉藥過敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙等。麻醉操作由同一麻醉醫(yī)生完成。所有患者均知情同意并簽字。2組患者年齡、體質(zhì)量及手術操作時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 N組及E組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data between group N and group E (n=20，±s)

表1 N組及E組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data between group N and group E (n=20，±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術時間(min) N組78.0±5.9 55.0±8.2 94.0±14.2 E組 79.0±6.5 54.0±7.6 91.0±11.5t1.023 1.632 0.924P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、氧飽和度，并記錄基礎值。建立外周靜脈通道后，麻醉前快速輸入晶體液5 mL/kg (15 min內(nèi)輸完)，2組麻醉前均靜脈給予地佐辛5 mg，昂丹司瓊4 mg。N組定位腰叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng):患者取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝90°，標記股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴、骶裂孔，分別做股骨大轉(zhuǎn)子與后兩者的連線、髂后上嵴的中垂線與后者的交點標記為坐骨神經(jīng)阻滯進針點。腰叢神經(jīng):患者取側臥位，患肢在上，屈膝收腹，取髂前上棘與脊柱棘突連線交點，向患側旁開4～5 cm，為腰叢阻滯穿刺點［3］。N組使用德國 B/BRAUN公司Stimuplex HNS12型神經(jīng)刺激器定位和Stimuplex D 0.71×100 mm穿刺針。腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，擺好體位后將一心電電極貼于患肢皮膚，與神經(jīng)刺激器正極相連，先行體表定位穿刺位置，神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至1 mA，頻率為2 Hz。皮膚消毒后，穿刺點行淺表局部浸潤麻醉，用連接神經(jīng)刺激器結緣針沿標志點進針，當穿刺針接近后路腰叢時，可見股四頭肌群呈節(jié)律性收縮運動明顯時，將神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至0.3～0.4 mA，此時仍可見明顯肌肉收縮，電流繼續(xù)調(diào)至0.2 mA運動消失，回抽無血無液，單次注入0.3%羅哌卡因和0.3%利多卡因混合液3～5 mL，可見肌肉收縮立即消失，否則重新調(diào)整，上述操作中如果＜0.2 mA仍有肌肉收縮應稍作調(diào)整，以免損傷神經(jīng)。注完試驗量后，逐漸增加神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至1 mA，無肌肉收縮發(fā)生，逐步注完余下的混合液30～35 mL。以同樣方法于坐骨神經(jīng)叢內(nèi)注入同濃度的混合液20～25 mL。E組行L2～3連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺完成后均給予2%利多卡因5 mL作為實驗量，如無不良反應，給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液6～8 mL。2組患者麻醉后常規(guī)面罩吸氧。

1.3 觀察指標 記錄2組麻醉從消毒到操作完成時間，即術前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min (T2)、手術開始時(T3)及給藥后30 min(T4)時中心動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)變化情況。記錄術中對手術耐受情況及相關處理。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較分別組間采用t檢驗和重復測量設計資料的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉用時及效果 2組麻醉操作時間N組為(14.0±3.4)min，E組為(12.0±4.1)min，其差異無統(tǒng)計學意義(t=1.679，P＞0.05)。E組患者在整個手術操作過程中均無痛覺，N組19例術中無痛覺，僅1例在切皮時出現(xiàn)疼痛，予以局部麻醉處理，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.026，P＞0.05)。

2.2 血流動力學變化 2組患者MAP在組間、時點間以及組間·時點間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而2組患者HR組間、時點間以及組間·時點間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2組MAP、HR比較Table 2 Comparison of MAP，HR between two groups (n=20，±s)

表2 2組MAP、HR比較Table 2 Comparison of MAP，HR between two groups (n=20，±s)

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) T0 T1 T2 T3 T4T0 T1 T2 T3 T4 N組 103.0±7.9 100.0±6.4 102.0±6.6 99.0±7.1 102.0±6.4 79.0±10.9 78.0±10.4 77.0±9.6 79.7±9.1＞0.05時點間 F=9.233 P＜0.01 F=0.782 P＞0.05組間·時點間 F=21.241 P＜0.01 F=1.643 P＞0.05 80.0±8.4 E組 102.0±9.6 99.0±7.7 87.0±7.4 86.0±7.1 97.0±9.7 77.0±9.0 77.0±8.4 81.0±8.8 77.0±8.8 76.0±8.0組間 F=45.698P＜0.01 F=1.468P

2.3 術后不良反應 E組患者中5例出現(xiàn)腰背部不適，11例發(fā)生術后尿潴留不良反應，N組患者無1例出現(xiàn)術后尿潴留現(xiàn)象，E組不良反應明顯高于N組(χ2=26.667，P＜0.01)。2組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。

3 討 論

股骨頭置換手術的患者大多以老年人為主，目前國內(nèi)在股骨頭置換手術中，椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯)仍是最為主要的麻醉方式，與全身麻醉相比，具有術后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生率低、呼吸循環(huán)抑制輕、有利于患肢血供和靜脈血栓形成機會少等優(yōu)勢。由于老年人脊柱的解剖改變，椎管內(nèi)麻醉易使阻滯平面增高［4］，發(fā)生較廣泛的交感神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)血流動力學波動［5-6］，且需要手術的高齡患者常伴有心肺腦等疾病，心血管調(diào)節(jié)功能較差，血壓的降低可使重要器官供血供氧下降，從而誘發(fā)心腦血管疾病，故循環(huán)穩(wěn)定對高齡患者顯得尤為重要。在較早的研究中，下肢神經(jīng)阻滯技術應用于下肢血管手術，不但可以為老年患者在術中提供滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，同時避免對患者呼吸道的影響以及椎管內(nèi)阻滯所致的血流動力學波動［7］。本研究通過腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯技術在老年人股骨頭置換手術中應用得到相似結果。由于股骨頭置換手術行硬膜外麻醉，阻滯平面相對遠端下肢手術要高，更廣的阻滯平面下的容量血管擴張，易造成明顯的循環(huán)波動，而腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯只阻滯患側肢體對循環(huán)干擾較小。

高齡患者除多患有各種基礎疾病外，棘間、棘上韌帶鈣化，多有不同程度的脊柱側彎或后凸畸形，體位要求嚴格，椎管穿刺也很困難。外周神經(jīng)阻滯禁忌癥相對較少，操作簡單，在神經(jīng)刺激儀引導下定位準確，在本研究中操作用時與硬膜外阻滯差異無統(tǒng)計學意義。術后對胃腸功能無影響，無尿潴留及腰背部疼痛發(fā)生，有利于術后患者恢復。

本研究中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉僅有1例切皮時出現(xiàn)疼痛，局部麻醉處理后，術中未出現(xiàn)不適，能達到預期效果，也與老年人神經(jīng)束中的纖維數(shù)量減少、軸突和突觸數(shù)量減少、軸索中髓質(zhì)減損、周圍神經(jīng)退化和萎縮的生理特點有關。在全髖關節(jié)置換手術中神經(jīng)阻滯范圍尚達不到手術需求［8-9］，效果不理想，有待進一步研究。

總之，神經(jīng)刺激儀引導下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術在高齡患者單側股骨頭置換手術中，可以達到滿意的效果，具有定位準確、安全性高等優(yōu)點，隨著超聲定位逐漸應用于臨床麻醉中，神經(jīng)阻滯麻醉中的一些疑難病例也得以解決，可以使神經(jīng)阻滯技術更精確，降低麻醉藥的用量，安全性更高［10］。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術在股骨頭置換手術中為老年患者這一特定人群的麻醉提供一種有效、安全的選擇。

［1］高寶柱.合并嚴重心血管疾病老年患者區(qū)域阻滯下膝上截肢二例［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(8):660.

［2］朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術中的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(11):1091-1093.

［3］Heller AR，F(xiàn)uchs A，R?ssel T，et al.Precision of traditional approaches for lumbar plexus block:impact and management of interindividual anatomic variability［J］.Anesthesiology，2009，111 (3):525-532.

［4］常慶文.高齡患者手術中的麻醉處理［J］.航空航天醫(yī)學雜志，2011，22(2):177-178.

［5］曹親親，郭獻陽，陳麗梅，等.不同麻醉方式應用于老年患者髖部手術時的血流動力學變化比較［J］.溫州醫(yī)學院學報，2011，41(1):33-36.

［6］Di Cianni S，Rossi M，Casati A，et al.Spinal anesthesia:an evergreen technique［J］.Acta Biomed，2008，79(1):9-17.

［7］Murray JM，Derbyshire S，Shields MO.Lower limb blocks［J］. Anaesthesia，2010，65(Supp l1):57-66.

［8］趙玲，張海雄，盛旭東，等.椎旁聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在肥胖高齡患者髖關節(jié)置換術中的應用［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2013，35(17):1875-1877.

［9］崔永康，田兵，王靜.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關節(jié)置換術的輔助效果［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(12):1449-1452.

［10］Enneking FK，Chan V，Greger J，et al.Lower-extremity peripheral nerve blockade essentials of our current understanding［J］.Reg Anesth Pain Med，2005，30(1):4-35.

(本文編輯:劉斯靜)

Clinical application of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator of unilateral femoral herd replacement surgery of elderly patients

YU Jian，SHAN Shi-qiang，NIE Yu，WANG Qi*
( Department of Anesthesiology，Central Hospital of Cangzhou，Hebei Province，Cangzhou 061001，China)

Objective To compare the efficacy of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator with epidural anesthesia in the unilateral femoral head replacement surgery of elderly patients.MethodsForty patients，ASA physical status ofⅡ -Ⅲ，undergoing the unilateral femoral head replacement surgery were random ly divided into two groups:group N(lumbar plexus/sciatic nerve block group，n=20);group E(epidural anesthesia group，n=20).The patients in group N received lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator.The local anesthetic drug was the mixed solution of 0.3% ropivacaine and 0.3% lidocaine，and the amount of drug for lumber plexus block was 30-35 m L and 25-30 mL for sciatic plexus block.The patients in group E received epidural anestheisa and epidural catheter headward.The local anesthetic drug was the mixed solution of 1% lidocaine and 0.5% ropivicaine，6-8 mL would be given through epidural catheter after test dose.The blood pressure and heart rate were measured before anesthesia，5，10 min after anesthesia，operations beginning and 30 min later(T0-T4).Anesthesia procedure time，adverse reactions and postoperative complications of two groups were recorded.ResultsThe mean artery pressure(MAP)of T2(10 min after anesthesia)and T3(operation beginning)in group E were decreased than those of baseline(P＜0.01);compared with group N，MAP of T2and T3in group E were lower.The heart rates were stable in both groups.Anaesthesia effect of two groups had no significant difference(P＞0.05).The complications of group N were less than those of group E(P＜0.01).ConclusionThe anesthetic strategy of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator will lead to precise anesthesia effect. Compared with epidural anesthesia，nerve block had stable hemodynamics and a few complications.

arthroplasty，replacement;anesthesia，conduction;aged

R614.4

A

1007-3205(2015)02-0162-04

2013-12-30;

2014-04-16

于健(1981-)，男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail:bravo118@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.015