張學(xué)斌，趙吉堂，張英澤

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北石家莊050051）

閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折

張學(xué)斌，趙吉堂，張英澤*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北石家莊050051）

跟骨；骨折；骨牽引復(fù)位法

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2014年2月我科收治的跟骨骨折患者12例，男性9例，女性3例，年齡16～45歲，中位年齡32歲；其中SandersⅡ型10例，SandersⅢ型2例。損傷原因均為高處墜落，合并脊柱骨折4例，雙側(cè)跟骨骨折2例（均只一側(cè)需手術(shù)治療）。

1.2 術(shù)前準備 所有患者手術(shù)均在傷后5～7 d進行，平均5.5 d。術(shù)前應(yīng)用消腫藥物治療，所有患者術(shù)前均攝雙側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位X線以及跟骨CT掃描和三維重建。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，側(cè)臥位，患肢在上，徹底消毒后鋪無菌巾單，根據(jù)骨折特點，在C形臂下于跟骨結(jié)節(jié)上方向前下方打入2枚3.5 mm克氏針進行撬撥，注意克氏針不超過主要骨折線，撬撥同時擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)，恢復(fù)寬度、后關(guān)節(jié)面、Bohler角和Gissane角，如果跟骨短縮嚴重，在撬撥同時行跟骨牽引恢復(fù)跟骨長度。復(fù)位滿意后，由后下向前上經(jīng)過距下關(guān)節(jié)面向距骨打入2枚2.5 mm克氏針固定后關(guān)節(jié)面，再自后向前打入2枚6.5 mm空心螺釘交叉固定骨折，視固定后骨折穩(wěn)定程度決定是否拔出固定后關(guān)節(jié)面克氏針（圖1，2）。

1.4 術(shù)后處理 患肢抬高位，術(shù)后早期功能練習(xí)，72 h后指導(dǎo)患者以足心踩圓柱形空瓶前后滾動，早期磨造距下關(guān)節(jié)［4］。術(shù)后4～6周拔除克氏針。10～12周骨折愈合后逐步負重行走。

圖1 術(shù)前X線片示跟骨骨折波及后關(guān)節(jié)面，Bohler角變小

圖2 術(shù)后X線片示后關(guān)節(jié)面平整，Bohler角恢復(fù)

2 結(jié) 果

所有患者均獲得平均8個月的隨訪，無1例發(fā)生切口延遲愈合或切口感染，2例患者輔以3.5 mm克氏針臨時固定，出現(xiàn)輕微針尾刺激癥狀，4周后拔除癥狀消失。復(fù)查X線片和CT檢查評價Bohler角、Gissane角、跟骨高度寬度，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。所有患者根據(jù)美國骨科足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分，平均為90分，優(yōu)9例，良3例。

3 討 論

跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占60%～70%。跟骨骨折多由高處墜落和車禍傷所致，治療上需解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長、寬、高度，矯正跟骨內(nèi)、外翻畸形。關(guān)于閉合性跟骨骨折已經(jīng)基本肯定了切開復(fù)位內(nèi)固定在移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療中的價值，但是臨床上無論采用何種手術(shù)切口，鋼板內(nèi)固定均要廣泛剝離軟組織，破壞局部血液循環(huán)，容易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、切口延遲愈合以及骨髓炎等并發(fā)癥。近年來，有文獻報道應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折［5－7］。

微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折手術(shù)操作簡便，對于跟骨周圍軟組織損傷小，術(shù)后軟組織并發(fā)癥少，我們認為其主要適用于跟骨寬度增寬不嚴重的SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折，而對于同時伴有軟組織損傷的患者尤為適用。對于跟骨寬度嚴重增寬的跟骨骨折，撬撥復(fù)位空心螺釘固定難以恢復(fù)寬度，對于SandersⅣ型跟骨骨折，因骨折粉碎，空心螺釘難以有效把持固定粉碎骨折塊，故不主張應(yīng)用此種方法，應(yīng)行鋼板固定。

在本研究中，因為閉合撬撥復(fù)位無需等到軟組織的腫脹完全消退，所以手術(shù)時機選擇在傷后5～7 d，較傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)有所提前。應(yīng)用6.5 mm空心螺釘固定跟骨骨折，采用簡單內(nèi)固定處理，恢復(fù)跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度以及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面。隨訪結(jié)果顯示，12例患者AOFAS評分平均90分，無1例發(fā)生切口感染或延遲愈合。2例輔以3.5 mm克氏針臨時固定的患者局部出現(xiàn)輕微針尾刺激癥狀。因此，我們認為閉合撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定具有簡單易行、經(jīng)濟安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ Dhillon MS，Bali K，Prabhakar S.Controversies in calcaneus fracture management：a systematic review of the literature［J］.Musculoskelet Surg，2011，95（3）：171－181.

［2］ 翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術(shù)治療策略［J］.實用骨科雜志，2012，18（2）：175－177.

［3］ Johal HS，Buckley RE，Le IL，et al.A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste（alpha-BSM）in treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.J Trauma，2009，67（4）：875－882.

［4］ 張弢，張奇，陳偉，等.跟骨骨性毀損傷的診斷與治療［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（7）：858－859.

［5］ Wu Z，Su Y，Chen W，et al.Functionaloutcome of displaced intra-articular calcaneal fractures：a comparison between open reduction／internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：743－751.

［6］ Hammond AW，Crist BD.Percutaneous treatment of high-risk patients with intra-articular calcaneus fractures：a case series［J］.Injury，2013，44（11）：1483－1485.

［7］ Zhang J，Xiao B，Wu Z.Surgical treatment of calcaneal fractures with bioabsorbable screws［J］.Int Orthop，2011，35（4）：529－533.

（本文編輯：劉斯靜）

R683.42

B

1007-3205（2015）01-0085-02跟骨骨折約占全身骨折的2%［1］，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，治療相對棘手［2］。近年來，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者接受。但是，手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，有文獻報道跟骨外側(cè)切口的皮瓣壞死率達10%～50%［3］。為了避免術(shù)后軟組織并發(fā)癥，我科采用閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折12例，療效滿意，報告如下。

2014－10－15；

2014－12－05

張學(xué)斌（1982－），男，滿族，河北青龍人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.032