吳文強(qiáng)

(福州大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福州350108)

從世界衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而言，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍面臨著人口老齡化矛盾突出、疾病流行模式變遷、醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲以及衛(wèi)生系統(tǒng)變革需求等問(wèn)題。深刻認(rèn)識(shí)并發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診制度，提升醫(yī)療保障效率是發(fā)達(dá)國(guó)家的必經(jīng)之路，發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)相對(duì)漫長(zhǎng)的演化過(guò)程也為我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)指明了方向。

一、發(fā)達(dá)國(guó)家建立雙向轉(zhuǎn)診制度的必然性

(一)雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)涵

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、社區(qū)與?？漆t(yī)院間或綜合性醫(yī)院與?？漆t(yī)院間轉(zhuǎn)院診治的醫(yī)療協(xié)作過(guò)程。Stephen等從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度，結(jié)合“交換理論”，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)生群體的共同活動(dòng)，而這種共同活動(dòng)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的傳遞、交往，使協(xié)作各方醫(yī)生的期望效用、利益都得到滿足［1］。楊輝則從醫(yī)療消費(fèi)者的角度提出，廣義的雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診使用者謀求最佳醫(yī)療服務(wù)組合、控制衛(wèi)生消費(fèi)支出而在不同衛(wèi)生服務(wù)提供者間進(jìn)行選擇的過(guò)程［2］。

然而，無(wú)論從何種角度闡釋雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)涵，許多發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度不外乎是要達(dá)到兩個(gè)根本目的:一是提高居民的基本衛(wèi)生服務(wù)效率;二是抑制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)。這些與發(fā)達(dá)國(guó)家健康支出高漲、人口老齡化的現(xiàn)實(shí)背景密不可分。

(二)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診制度的國(guó)情需要

首先，衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用高漲亟需雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)來(lái)調(diào)整醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)，控制衛(wèi)生消費(fèi)支出。圖1顯示，在2000—2010年期間，三種收入等級(jí)國(guó)家的醫(yī)療支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比例呈上升態(tài)勢(shì)，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家的健康消費(fèi)支出已占到各國(guó)GDP的7．4% ～17．6%(見(jiàn)表1)。此外，Rechel等在捷克、德國(guó)、匈牙利、荷蘭和斯洛文尼亞等歐盟國(guó)家的健康支出調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，老齡化導(dǎo)致人均健康支出每年增長(zhǎng)0．9%，老齡健康花費(fèi)將在2060年增加到各國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 8．2%［3］。

因此，人口老齡化及其帶來(lái)的慢性病是推動(dòng)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診制度的又一主要壓力。按表1的人口統(tǒng)計(jì)，英國(guó)、加拿大、瑞士、美國(guó)等8個(gè)國(guó)家60歲以上人口比例在2011年已達(dá)到平均21．75%，許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。世界經(jīng)濟(jì)論壇指出，僅五大慢性病等醫(yī)療費(fèi)用就相當(dāng)于全球年生產(chǎn)總值的大約4%。賈冰潔等依據(jù)托馬斯洛的需求層次理論，指出醫(yī)療保障是老年人最迫切的需求［4］。而立足雙向轉(zhuǎn)診制度，以初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)促進(jìn)慢性病防控是加強(qiáng)老年人醫(yī)療保障的最佳策略。

再者，發(fā)達(dá)國(guó)家相互分割、缺乏溝通的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也要求建立雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作。《世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，全球20%～40%衛(wèi)生費(fèi)用是被浪費(fèi)掉的，70%～80%的疾病可以通過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)得到康復(fù)治療，卻占用了大醫(yī)院診療儀器或長(zhǎng)期住院。面對(duì)沉重的人口與衛(wèi)生消費(fèi)壓力，發(fā)達(dá)國(guó)家緊張而有限的資源并沒(méi)有得到完全、高效的利用。

圖1 不同收入等級(jí)國(guó)家的醫(yī)療支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值百分比

表1 部分國(guó)家人口、醫(yī)療消費(fèi)支出的相關(guān)統(tǒng)計(jì)

(三)發(fā)達(dá)國(guó)家完善雙向轉(zhuǎn)診的理論探索

鑒于以上各項(xiàng)社會(huì)因素，瑞典、芬蘭、希臘、西班牙和英國(guó)等國(guó)家從80年代開(kāi)始就不斷出臺(tái)大量的衛(wèi)生保健政策，逐步建立了以初級(jí)保健服務(wù)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診體系。時(shí)至今日，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的研究成果已極其豐富。

例如，雙向轉(zhuǎn)診流程機(jī)制的設(shè)計(jì)方面，Saltman等提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制、強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施可以有效促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診整體的運(yùn)行［5］;對(duì)雙向轉(zhuǎn)診功能定位的探索方面，Zuckerman等的研究成果證明全科醫(yī)生提供的初級(jí)保健及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)能在家庭的兒童專業(yè)護(hù)理中發(fā)揮實(shí)際效用［6］;對(duì)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際效益的分析方面，Macinko等通過(guò)多元回歸方法分析18個(gè)經(jīng)合組織成員國(guó)的健康數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)國(guó)家初級(jí)保健系統(tǒng)的發(fā)達(dá)程度與死亡率呈負(fù)相關(guān)，初級(jí)保健系統(tǒng)是雙向轉(zhuǎn)診制度的核心組成部分［7］;對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響因素的剖析方面，Mestre等構(gòu)建了一種分層多項(xiàng)的數(shù)學(xué)模型，利用模型分析發(fā)現(xiàn)，住院治療的安排、轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的外部磋商等都對(duì)雙向轉(zhuǎn)診造成了重要影響［8］。

由此可見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度各個(gè)方面的理論研究系統(tǒng)而深入。但實(shí)踐才是理論的價(jià)值所在，只有充分汲取發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度的現(xiàn)實(shí)成果，才能更快地完成我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度從理論到實(shí)踐的本土創(chuàng)新。

二、發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)踐與創(chuàng)新舉措

(一)發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展特點(diǎn)

經(jīng)歷多年實(shí)踐，發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)自身人口、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)與政治文化特征，在雙向轉(zhuǎn)診的“守門人”機(jī)制、轉(zhuǎn)診路徑與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等方面都具有鮮明的特色，其中有不少值得我們深入探討的途徑與方法。

1．日趨完善的“守門人”機(jī)制

“守門人”機(jī)制主要是指由基層衛(wèi)生工作者或機(jī)構(gòu)提供與雙向轉(zhuǎn)診制度配套的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，負(fù)責(zé)居民健康保健與疾病診療。發(fā)達(dá)國(guó)家的雙向轉(zhuǎn)診制度往往與強(qiáng)效的“守門人”機(jī)制密不可分。

“守門人”工作隊(duì)伍建設(shè)方面，發(fā)達(dá)國(guó)家訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生與初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)工作者是衛(wèi)生保健服務(wù)的主要力量。目前，美國(guó)家庭醫(yī)生已占醫(yī)師總數(shù)的34%，加拿大至少50%的醫(yī)生是全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，而英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作者發(fā)揮著90%的醫(yī)療作用［9］。

患者首診自由權(quán)方面，發(fā)達(dá)國(guó)家都進(jìn)行適當(dāng)程度的限制。英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診制度有更嚴(yán)格的規(guī)定，其居民除意外傷害等急診情況外，一般只接受全科醫(yī)生的衛(wèi)生保健服務(wù)，普通病人經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能到專科醫(yī)生處就診。澳大利亞的專科醫(yī)院甚至不設(shè)置普通門診服務(wù)。

初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給方面，許多發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)都采用政府與市場(chǎng)并行的運(yùn)作機(jī)制。在新加坡，常見(jiàn)病、多發(fā)病等初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，80%由私人醫(yī)生提供，20%由公立醫(yī)院供給，政府的公立診所與市場(chǎng)的私立診所共同扮演國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的“守門人”。

另外，發(fā)達(dá)國(guó)家“守門人”的角色扮演者還呈現(xiàn)多元化發(fā)展特征。如美國(guó)的兼職全科醫(yī)生、專家型全科醫(yī)生、三類基本保健護(hù)士等基層衛(wèi)生服務(wù)職業(yè)不斷涌現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診“守門人”角色愈發(fā)豐富與多樣化。

2．井然有序的轉(zhuǎn)診路徑選擇

發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵是金字塔型的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是塔基。許多發(fā)達(dá)國(guó)家的全科或家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等都與區(qū)域大中型醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，開(kāi)辟雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。

但是，各國(guó)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方式略有不同。澳大利亞的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、?？圃\所和綜合醫(yī)院三個(gè)層級(jí)，居民必須經(jīng)全科醫(yī)生的介紹才能進(jìn)入上一級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);德國(guó)將診所與醫(yī)院的功能作區(qū)分，以診所對(duì)病患進(jìn)行專業(yè)篩選、病情分級(jí)［10］;巴西有更為徹底的“分區(qū)分級(jí)”的就診網(wǎng)絡(luò)，在每個(gè)城市設(shè)置專門的轉(zhuǎn)診辦公室，統(tǒng)籌全市病床、醫(yī)療資源使用情況，指揮調(diào)度社區(qū)與上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作。

同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)信息共享技術(shù)更新較快。法國(guó)、丹麥、荷蘭、英國(guó)等國(guó)都采取不同的病人名單或電子病歷制度，以加強(qiáng)分級(jí)轉(zhuǎn)診中的工作協(xié)調(diào)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、及時(shí)性。

3．規(guī)則明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與約束機(jī)制

發(fā)達(dá)國(guó)家的雙向轉(zhuǎn)診特點(diǎn)還體現(xiàn)在完備的法律法規(guī)和相關(guān)政策的制定上。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)方面，英國(guó)的轉(zhuǎn)診指南、美國(guó)健康保險(xiǎn)制度的“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)”不僅對(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作者的診療活動(dòng)做出明確規(guī)定，也制定了癥狀和基礎(chǔ)病因的醫(yī)療建議，對(duì)診斷治療進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，各種疾病的住院條件與時(shí)長(zhǎng)，病患何時(shí)應(yīng)該回轉(zhuǎn)社區(qū)等流程、標(biāo)準(zhǔn)、判斷更是有詳盡的行醫(yī)規(guī)定。

轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量的控制與評(píng)價(jià)方面，澳大利亞部分城市推行嚴(yán)格的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證與標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)立專門的轉(zhuǎn)診評(píng)估項(xiàng)目，該項(xiàng)目根據(jù)疾病種類、病情嚴(yán)重程度分類展開(kāi)，對(duì)規(guī)定的接診時(shí)間及內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)考察。

(二)發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施條件

從發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的創(chuàng)新性實(shí)踐不難看出:方法與制度的有效銜合是其發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)與保障。單一的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)不可能滿足國(guó)民的健康需求。如圖2所示，發(fā)達(dá)國(guó)家的雙向轉(zhuǎn)診制度在整合與協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)資源之時(shí)，雖然已經(jīng)發(fā)展出了成熟有效的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行模式，形成了一個(gè)有序循環(huán)的醫(yī)療服務(wù)回路系統(tǒng)，但這離不開(kāi)雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的基本醫(yī)療體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政府管理制度等的配套支持。

圖2 發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診的基本流程與結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療體制方面，發(fā)達(dá)國(guó)家的上述諸多舉措是建立在分級(jí)轉(zhuǎn)診格局的前提下，通過(guò)醫(yī)療分工與協(xié)作，有效地將大部分病患截留在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。以英國(guó)為例，居民必須在全科醫(yī)生處獲得首診服務(wù)，根據(jù)轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)單轉(zhuǎn)診至指定?？漆t(yī)生或綜合醫(yī)院，全科醫(yī)生會(huì)定時(shí)巡訪病患并保證患者在滿足回轉(zhuǎn)條件下及時(shí)返回社區(qū)醫(yī)院，并由其提供后續(xù)康復(fù)服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅在轉(zhuǎn)診規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上發(fā)揮作用，也同樣承擔(dān)著轉(zhuǎn)診激勵(lì)與費(fèi)用控制的功能。如新加坡的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi)的患者給予10%～20%的費(fèi)用減免，引導(dǎo)、鼓勵(lì)居民減少不必要的健康支出。

政府管理制度方面，發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展充分借助了立法、行政等手段。如為了加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作，日本醫(yī)療法劃分了三級(jí)醫(yī)療圈，同時(shí)要求享有國(guó)家特殊補(bǔ)貼政策的地域醫(yī)療支援型醫(yī)院要向社區(qū)等其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放醫(yī)療設(shè)備與床位等資源，并要求其床位數(shù)量達(dá)200張以上，接受轉(zhuǎn)診比例達(dá)80%(申請(qǐng)當(dāng)年60%)，逆向轉(zhuǎn)診率達(dá) 60%以上［11］。

透過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)不僅要在方法、模式上完善雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)，更要順應(yīng)市場(chǎng)化、制度化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)趨勢(shì)，進(jìn)一步探尋建立我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度所需的其他制度動(dòng)力。

三、發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診模式對(duì)我國(guó)的借鑒

(一)改革基本醫(yī)療體制

我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)轉(zhuǎn)遲滯的根本原因在于醫(yī)療體制條塊分割，衛(wèi)生醫(yī)療資源的盲目或重復(fù)配置，地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給與需求失衡。在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，病患普遍面臨服務(wù)銜接不到位、就診等候時(shí)間長(zhǎng)、重復(fù)檢查與治療等等問(wèn)題。

我國(guó)應(yīng)積極改革基本醫(yī)療體制，逐步完善雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè):第一，建立“守門人”機(jī)制，完善初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)。世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議曾指出，一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系應(yīng)有基層衛(wèi)生服務(wù)工作者對(duì)病患進(jìn)行分流篩選，并利用最少的社區(qū)資源解決多數(shù)病患的保健、康復(fù)問(wèn)題。初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)更貼近老年人的生活方式，能適應(yīng)我國(guó)人口老齡化的發(fā)展現(xiàn)狀。第二，嚴(yán)格分級(jí)診療制度，根據(jù)地區(qū)發(fā)展、人群健康需要來(lái)布局衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。2009年中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)年會(huì)指出，我國(guó)基層衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只占衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的20%，大醫(yī)院卻承載了70%以上常見(jiàn)、多發(fā)病的門診，人滿為患。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家分級(jí)診療的實(shí)踐與創(chuàng)新，將有助于鋪展我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的新格局。第三，強(qiáng)化轉(zhuǎn)診協(xié)作，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)一體化。我國(guó)可以學(xué)習(xí)荷蘭，在綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)全科醫(yī)生病房，倡導(dǎo)不同層級(jí)衛(wèi)生服務(wù)工作者的直接合作與溝通;也可借鑒法國(guó)，利用財(cái)務(wù)制度改革來(lái)探索基本醫(yī)療體制內(nèi)部的新型協(xié)作形式，通過(guò)增加支付，補(bǔ)償鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)展聯(lián)合診療。第四，引入第三方組織，防止地方醫(yī)院因競(jìng)爭(zhēng)而在轉(zhuǎn)診過(guò)程中溝通不善。英國(guó)在衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的內(nèi)部協(xié)調(diào)中引入基本保健團(tuán)隊(duì)(PCGs)和基本保健綜合組織(PGTs)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可發(fā)揮相應(yīng)作用。

(二)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)政策和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)還未同步，二者缺乏緊密的對(duì)接與聯(lián)系:一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式存在問(wèn)題，在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中無(wú)法對(duì)醫(yī)患雙方產(chǎn)生足夠的影響力;另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不能充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)選擇權(quán)，將更多滿足標(biāo)準(zhǔn)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)范圍。

我國(guó)應(yīng)積極完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)有序就診:第一，增強(qiáng)醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療工作者的轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束。我國(guó)大醫(yī)院首診及其誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)、重復(fù)消費(fèi)等行為是醫(yī)療資源過(guò)度消耗、醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法降低的主要因素。醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生服務(wù)的第三方購(gòu)買者，可以建立與轉(zhuǎn)診服務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)檔案來(lái)約束醫(yī)療工作者的行為。如英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是按績(jī)效支付，全科醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診服務(wù)時(shí)，其薪酬收入與患者所獲的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率直接掛鉤［12］。第二，擴(kuò)大基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)選擇范圍及不同等級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的保險(xiǎn)補(bǔ)償比例差。隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過(guò)95%，應(yīng)該增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束力，同時(shí)借助基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，倡導(dǎo)居民消費(fèi)基層衛(wèi)生服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診的多方溝通機(jī)制。

(三)創(chuàng)新政府管理制度

不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突是我國(guó)病患“下轉(zhuǎn)難”的癥結(jié)所在。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)86．6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為要建立并完善雙向轉(zhuǎn)診制度，應(yīng)該首先調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突［13］。不同等級(jí)的醫(yī)院是相互獨(dú)立的利益主體，不會(huì)主動(dòng)轉(zhuǎn)讓病患，分割經(jīng)濟(jì)利益。于是，從行政權(quán)力與法律層面上的協(xié)調(diào)和規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)參與者之間的關(guān)系，是我國(guó)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的重要保障。

第一，探索大醫(yī)院托管與“結(jié)對(duì)子”幫扶的可行性，各級(jí)衛(wèi)生部門牽頭建立不同等級(jí)醫(yī)院的高效協(xié)作模式。如美國(guó)采用的是管理型醫(yī)療保健模式，通過(guò)醫(yī)院自主的集團(tuán)化、規(guī)?；?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源一體化統(tǒng)籌規(guī)劃，暢通衛(wèi)生信息渠道，加速轉(zhuǎn)診服務(wù)的運(yùn)行。

第二，從立法上填補(bǔ)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的空白，合理調(diào)整衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間因雙向轉(zhuǎn)診造成的經(jīng)濟(jì)利益差異，促進(jìn)醫(yī)院間的協(xié)作關(guān)系。如日本的診療報(bào)酬制度調(diào)整，規(guī)定了以治療急性期為主的醫(yī)院若轉(zhuǎn)診患者比例占門診總?cè)藬?shù)30%以上、住院患者的比例小于1．5、平均住院時(shí)常不超過(guò)17天，可以加算2500日元以內(nèi)的急性費(fèi)用，刺激醫(yī)院間切實(shí)做好雙向轉(zhuǎn)診工作。

此外，患者基層首診意愿不強(qiáng)是許多地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度名存實(shí)亡的重要原因。政府要進(jìn)一步開(kāi)展政策宣傳，鼓勵(lì)并倡導(dǎo)社區(qū)首診;加大各級(jí)政府對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的財(cái)政投入，消除群眾對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的質(zhì)疑，釋放雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展活力。

通過(guò)分析、借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診制度的理論研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以加快建立、完善雙向轉(zhuǎn)診制度的步伐，大幅度提高醫(yī)療服務(wù)效率，增強(qiáng)我國(guó)人民的醫(yī)療保障。

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