阿替普酶治療急性腦梗死臨床療效分析

劉青王玲陳四華楊志強潘永利李偉龔建

鄭州人民醫(yī)院急診科鄭州450003

【摘要】目的探討阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性及對遠期生活能力及生活質(zhì)量的影響。方法選取58例采用阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為實驗組，同期選取40例未經(jīng)溶栓的急性腦梗死患者為對照組。評估2組在治療前及治療后6 h、24 h、7 d、14 d神經(jīng)功能缺損評分( NIHSS評分)，并在治療3個月后評價2組日常生活能力與生活質(zhì)量。結(jié)果實驗組在治療后6 h、24 h、7 d、14 d的NIHSS評分減少程度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在患者的生活能力及生活質(zhì)量評價方面，實驗組的BI和QLI評分均優(yōu)于對照組。結(jié)論阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死效果可靠，能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，并能改善患者的遠期生活能力及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】阿替普酶；靜脈溶栓；急性腦梗死

【中圖分類號】R743.33

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取2013-03—2015-01在我科及神經(jīng)內(nèi)科采用阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者58例為實驗組，男35例，女23例；年齡29～80歲，平均(54.5±5.7)歲。隨機選取同期40例未經(jīng)溶栓的急性腦梗死患者為對照組，男26例，女14例；年齡39～80歲，平均 (56.2±7.8) 歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2入組及排除標準入組標準：(1)年齡18～80歲，發(fā)病時間3.0～4.5 h；(2)腦功能損害的癥狀體征持續(xù)時間超過1 h，且比較嚴重；(3)經(jīng)頭顱CT檢查排除除顱內(nèi)出血性疾病，且在影像學(xué)上患者無早期大面積腦梗死征象；(4)家屬同意行靜脈溶栓治療，且簽署靜脈溶栓治療知情同意書。排除標準：(1)既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；近3個月內(nèi)有顱腦外傷史；近3周內(nèi)有胃腸、泌尿系統(tǒng)出血史；近2周內(nèi)曾行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺；(2)近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史，但不包括陳舊性腔隙性腦梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)；(5)已口服抗凝藥，且INR>15；48 h內(nèi)接受過肝素抗凝治療(APTT超出正常范圍)；(6)血小板計數(shù)<10×109/L，血糖<27 mmol /L；(7)血壓:收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；(8)妊娠；(9)不合作者[1]。

1.3溶栓效果評價阿替普酶靜脈溶栓效果評價采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)[2]。評價實驗組與對照組在治療前及治療后6 h、24 h、7 d、14 d評分變化情況。評價標準：(1)基本痊愈：NIHSS評分減少90%～100%，病殘程度0 級；(2)顯著進步：NIHSS評分減少46%～89%，病殘程度1～3級；(3)進步：NIHSS評分減少18%～45%；(4)無變化：NIHSS評分減少或增加18%以內(nèi)，治療前后患者癥狀、體征無明顯變化?？傆行?基本痊愈+顯著進步+進步。對患者日常生活能力和生活質(zhì)量評價采用改良后的Barthel指數(shù)(MBI)和Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)表(QLI)，在治療3個月后由我院3位神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師進行評估。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較實驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組神經(jīng)功能缺損評分比較治療前2組NIHSS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組治療6 h、24 h、7 d、14 d NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組日常生活能力和生活質(zhì)量比較2組治療前MBI和QLI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月2組MBI和QLI評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組在治療6 h、24 h、7 d、14 d MBI和QLI評分明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組臨床療效比較　[ n(%)]

表2　2組治療前后NIHSS評分比較　

注:2組比較,P<0.05

表3　2組治療前后MBI和QLI評分比較　

注：2組比較，P<0.05

3討論

急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，缺血中心區(qū)腦組織缺血嚴重，腦組織發(fā)生死亡，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。缺血半暗帶內(nèi)尚殘存部分血管及血流，及時恢復(fù)缺血半暗帶內(nèi)血液循環(huán)，可修復(fù)受損傷的腦組織，改善患者預(yù)后[3]。腦組織缺血損傷后機體發(fā)生一系列的病理生理變化，產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基損傷細胞膜、細胞器，進而導(dǎo)致神經(jīng)細胞死亡。腦組織缺血后若能及時恢復(fù)受損腦組織血流，可減少氧自由基的釋放，縮小缺血半暗帶區(qū)域，但當腦組織缺血超過6 h后半暗帶區(qū)逐漸減少甚至消失，受損腦組織死亡，不會再恢復(fù)其原有神經(jīng)功能。也就是說越早恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域血流灌注，缺血對神經(jīng)細胞的損傷程度越小，患者的病情恢復(fù)程度和預(yù)后越好。多項研究也表明，腦組織缺血時間越長，腦組織在恢復(fù)血供后其再灌注造成的損傷也越重，也就是說腦組織缺血時間越長，其預(yù)后越差，這為靜脈溶栓開通閉塞血管提供依據(jù)[4]。阿替普酶溶栓可使腦梗死后閉塞的血管再通，恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的血液供應(yīng)，改善患者預(yù)后[5]。

本實驗表明，急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療，其神經(jīng)功能缺損評分減少程度、治療總有效率明顯高于對照組。實驗組3個月后的生活能力及生活質(zhì)量也遠好于對照組。表明阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死效果是可靠的，其能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，且可改善患者的遠期生活能力和生活質(zhì)量。57例患者中發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化2例，2例患者NIHSS評分高，且合并心房顫動，與基線NIHSS 評分是出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素的報導(dǎo)相符[7]。2例患者溶栓24 h后查MRA證實為煙霧病，阿替普酶靜脈溶栓后未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，煙霧病能否進行靜脈溶栓治療還有待臨床觀察。有研究提示[6],顱內(nèi)微出血是急性腦梗死患者進行靜脈阿替普酶溶栓治療后腦實質(zhì)血腫型出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，尤其是多發(fā)的微出血(數(shù)目3個及以上的定義是多發(fā)微出血)，影響阿替普酶靜脈溶栓治療后的神經(jīng)功能結(jié)局，可能抵消靜脈溶栓治療帶來的益處，提示急性腦梗死患者靜脈溶栓前在有條件及治療時間窗允許的情況下進行包含DWI、SWI 的多模式核磁共振掃描的檢查，重視急性腦梗死靜脈溶栓患者的臨床篩選。

參考文獻4

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[2]Van Swieten JC,Koudstaal PJ,Visser MC,et al.Interobserve agreement for the assessment of handicap in stroke patient patients [J].Stroke,1988,19(1):604-607.

[3]楊明秀,陳紅,邱小鷹.急性腦梗死的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(1):103.

[4]田洪,宋川,范汝雄,等.動脈溶栓后腦再灌注損傷的臨床救治探討[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(8):603-605.

[5]李浩軍,劉鳴,沈颯,等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國新藥雜志,2010,19(11):953-955.

[6]嚴慎強,萬錦平,國楊,等.合并顱內(nèi)微出血對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后臨床結(jié)局的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,43(1):20-26.

(收稿2014-10-21)