黨炳文，薛榮亮

1西安交通大學(xué)研究生學(xué)院；2榆林市第二醫(yī)院麻醉科；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

一點三段式硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床研究

黨炳文12，薛榮亮3

1西安交通大學(xué)研究生學(xué)院；2榆林市第二醫(yī)院麻醉科；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

剖宮產(chǎn)手術(shù)病人大部分選擇硬膜外麻醉，穿刺點選擇L1-2,同時考慮對胎兒的影響，一般盡量避免靜脈給藥[1-3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程外科醫(yī)生為了順利取出胎兒，首先要撕開肌肉腹膜，其次會在上腹部用力擠壓和牽拉，導(dǎo)致病人痛苦萬分[4]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉雖然效果較好，但是麻醉風(fēng)險也相應(yīng)較大。一方面是因為孕婦本身肥胖和水腫的原因，穿刺難度較大，容易刺傷馬尾神經(jīng)和刺破血管，另一方面容易引起仰臥位綜合征和麻醉平面波動導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，另一方面由于剖腹產(chǎn)手術(shù)時間短暫，可能回病房后，麻醉平面繼續(xù)上升，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[5-7]。所以，硬膜外麻醉是我們選擇的主要方法之一。為了最大限度的改善麻醉效果，在不增加給藥總量的前提下，我們采取改變麻醉給藥方式，從而提高麻醉效果。本研究擬在探討不增加麻醉風(fēng)險、不增多給藥量的前提下改進(jìn)給藥方式，提高硬膜外麻醉的成功率和麻醉效果。為廣大患者減輕痛苦。

資料與方法

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人家屬簽署知情同意書。病例選擇擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)120例，年齡22---30歲，體重75---90Kg,,身高155---170cm，ASA分級Ⅰ或II級，無脊椎畸形，無外周、中樞神經(jīng)疾病，無意識障礙，無局麻藥中毒史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥，無痛覺異常性疾病。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為a、b兩組，各60例。a組為對照組，b組為實驗組。

所有病人術(shù)前8小時禁飲食，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)檢測血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度，并開放上肢靜脈，適量滴注林格液。麻醉醫(yī)生要求主治以上，以保證麻醉穿刺質(zhì)量。a組施行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉（左側(cè)平臥位，L1-2穿刺，頭端置管，椎管內(nèi)留管4cm，取平臥位。首次椎管內(nèi)注入2%利多卡因5ml，5min后測試麻醉平面并根據(jù)情況追加維持劑量10ml，維持劑量選擇2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合劑），10min后手術(shù)開始。b組施行一點三段式麻醉方法。（一點三段是指硬膜外麻醉選擇一個穿刺點，三個脊髓節(jié)段推注藥物，后文中統(tǒng)稱一點三段式麻醉）方法為：左側(cè)臥位，頭高位5—10度，L1-2穿刺，穿刺成功后穿刺針開口轉(zhuǎn)向尾端并注入2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合劑3ml，頭端置管，椎管內(nèi)硬膜外導(dǎo)管保留長度9cm（不包括皮下至椎管間的導(dǎo)管長度），回抽無血無液，注入2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1合劑3ml，然后拔除穿刺針，后退硬膜外導(dǎo)管5cm，椎管內(nèi)保留硬膜外導(dǎo)管長度4cm。囑患者平臥，推注試驗劑量2%利多卡因5ml，5min后測試麻醉平面，并根據(jù)情況追加維持量4ml（2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1合劑）。10min后開始手術(shù)。穿刺或置管失敗者改全身麻醉并棄用試驗數(shù)據(jù)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間可追加同比例維持劑量4ml，手術(shù)結(jié)束后，硬膜外導(dǎo)管銜接術(shù)后電子鎮(zhèn)痛泵。（硬膜外鎮(zhèn)痛泵配藥方法為：150mg布比卡因+50μg+0.9%NaCl至100ml）。持續(xù)量設(shè)置為2ml/h，追加劑量為1ml/h，鎖定時間為15min。分別記錄病人下列數(shù)據(jù)：麻醉和仰臥位低血壓發(fā)生人數(shù)（血壓下降超過20%為陽性）、切皮疼（用于初步判斷麻醉效果）、胎兒取出時的擠壓牽拉疼（分四個等級：無痛，輕度痛，中等度痛，劇痛）、腹肌緊張（分四個等級：肌肉松弛、輕度緊張、中度緊張、嚴(yán)重緊張）、術(shù)后48小時內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度（分三個等級：滿意、基本滿意、不滿意）。

應(yīng)用Stata 7.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±S）表示。組間比較采用成t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]表示，比較采用秩和檢驗,等級比較資料采用秩和檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗,p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

a組病人有2人硬膜外失敗，無法完成手術(shù)，改全身麻醉完成手術(shù)；b組病人有3人硬膜外失敗，改全身麻醉，對本次研究例數(shù)無影響。其中a組病人切皮主訴感覺疼痛有6人，b組病人切皮主訴感覺疼痛有5人，p＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組病人一般情況各指標(biāo)的比較（n=60）

a組與b組一般情況比較，p＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義

麻醉后仰臥位引起低血壓a組病人發(fā)生例數(shù)為12例，b組病人發(fā)生例數(shù)為14例.與a組比較，b組低血壓發(fā)生率增高不明顯，p＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組通過擴容和麻黃堿都可以控制血壓在正常范圍內(nèi)，順利完成手術(shù)。

表2 胎兒取出時擠壓牽拉痛（na=58,nb=57）

與a組比較，b組病人術(shù)中取出胎兒時,病人擠壓牽拉痛發(fā)生的例數(shù)和不同程度疼痛發(fā)生的例數(shù)都大幅度減少，p＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 腹肌緊張發(fā)生例數(shù)（na=58,nb=57）

與a組比較，b組病人術(shù)中發(fā)生肌緊張的例數(shù)和肌肉緊張不同等級程度的例數(shù)均大幅度減少，p＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 術(shù)后48小時滿意度調(diào)查表（na=58,nb=57）

與a組比較，b組術(shù)后48小時滿意度調(diào)查，p＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用硬膜外麻醉[8]，穿刺點多選擇L1-2，麻醉平面一般在T8---L5之間。手術(shù)操作過程中因牽拉、擠壓腹部，導(dǎo)致病人腹部劇烈疼痛。另一方面支配子宮頸的神經(jīng)根較低，最低至骶1—骶2。因為麻醉平面難以達(dá)到骶部，所以宮頸部神經(jīng)難以完全阻滯。同時考慮對胎兒的影響，一般盡量避免靜脈給藥。由于麻醉醫(yī)師放棄使用強化麻醉，病人手術(shù)過程保持清醒狀態(tài)，所以不僅要求麻醉失敗率降低，同時要求有足夠的麻醉平面。一旦麻醉效果不理想，孕婦對手術(shù)刺激會有相應(yīng)不同程度反應(yīng)。嚴(yán)重者需要改為全身麻醉。隨即也會引起幾方面的不良后果。首先，病人和家屬通過對比，認(rèn)為自己的麻醉醫(yī)生技術(shù)較差，并對醫(yī)生不滿，實際硬膜外麻醉效果的好壞，不完全是醫(yī)生的原因；其次，一擔(dān)靜脈輔助用藥，新生兒剖出后評分較低，外科醫(yī)生會考慮是否麻醉藥物導(dǎo)致，引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生；另一方面，靜脈麻醉藥品，基本都是孕產(chǎn)婦慎用藥品，都可以或多或少通過胎盤屏障而對胎兒有不同程度的影響，同時通過乳汁分泌，影響哺乳。因為上述原因，要求我們最大可能的保證硬膜外麻醉效果讓患者和自己滿意。

本研究根據(jù)剖宮產(chǎn)病人特殊的生理和身體改變，以不增加麻醉風(fēng)險，通過改變給藥方式而達(dá)到更加完美的麻醉效果。孕婦在胎齡達(dá)7個月后，脊柱腰段下端和骶部上端前突，預(yù)產(chǎn)期達(dá)最大幅度。常規(guī)L1-2穿刺，向頭端置管給藥，因重力作用，局麻藥很難麻醉骶部神經(jīng)。頭高位5—10度，左側(cè)臥位向下提前給于部分局麻藥原理可能有幾方面原因，一方面左側(cè)臥位后，椎管最低部處于水平位置，加上頭高位5—10度后，保障了骶部處于較低水平，可以更好的阻滯骶部支配子宮的神經(jīng)。本研究向上置管9cm推注3ml局麻藥，目的是為了更完善的阻斷中腹部腹膜、肌肉支配的神經(jīng)，減輕牽拉而引起的腹膜肌肉疼痛，同時保證了腹部肌肉松弛，減低手術(shù)難度。

綜上所述，一點三段式硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，不僅可以達(dá)到良好的麻醉效果，同時可使患者更滿意。

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制動機動畫仿真，有以下幾個重點：

1）、各閥本身的動畫

在全球化時代，“我們”具有世界歷史意蘊?！艾F(xiàn)實的個人”作為一種歷史性存在，在現(xiàn)實生活世界突出表現(xiàn)為“共在”。正如哈貝馬斯所指出的：作為自然生命的人，“只有當(dāng)他進(jìn)入了張開雙臂擁抱他的社會世界的公共空間之中，他才成為一個人。我們的生活世界在內(nèi)部共同擁有的一種公共性，它既是內(nèi)在的，也是外在的?！盵17]馬克思主張通過變革生產(chǎn)關(guān)系實現(xiàn)共同利益，“在一個成熟或高度發(fā)展的現(xiàn)代社會，每一個成員充分且公開運用理性去制訂先天實踐法則并遵守實踐法則，從而獲得最大化的公共價值，既是公共性的基本標(biāo)志，也是人們努力實現(xiàn)的目標(biāo)?！盵18]可見，歷史唯物主義所蘊涵的公共性維度需要激活，才能發(fā)揮現(xiàn)實作用。

各閥本身的動畫主要體現(xiàn)自閥手柄處于不同位置下的各閥動作過程及結(jié)果。在設(shè)計各閥動畫時需要注意變化的因果及先后順序，以便將相關(guān)作用進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

2）氣路流動動畫

利用材質(zhì)編輯器中的棋盤格材質(zhì)的動畫實現(xiàn)氣路的流動，利用3dsmax中樣條線厚度的大小來實現(xiàn)氣路的顯示與否。

3）、模板活塞的動畫。

模板活塞的動畫可以使用放樣物體截面的變形來實現(xiàn)，或者利用FFD的變形修改器來實現(xiàn)。

4）、綜合動畫

綜合動畫可以根據(jù)各部件的動作過程順序，合理安排幀位置，達(dá)到制動機按照一定順序和控制關(guān)系實現(xiàn)動作。

2.4 進(jìn)行模型材質(zhì)及貼圖工作

3ds max提供了完善的材質(zhì)、貼圖及燈光效果。近年來V-ray等先進(jìn)渲染器應(yīng)用十分廣泛，因此可以采用V-ray或mental Ray渲染器來進(jìn)行效果的制作。缺點是花費較多的時間。

如圖3所示為模型的最終渲染圖。利用多機渲染組成圖片序列，再由premiere等軟件合成，即可生成視頻。將模型導(dǎo)入Virtools或轉(zhuǎn)化為FBX文件后導(dǎo)入Unity，即可制作三維交互場景。

3 結(jié)束語

利用Inventor進(jìn)行制動機的模型制作，利用3ds max軟件進(jìn)行模型導(dǎo)入、處理、渲染及動畫，完成了復(fù)雜的部件仿真動畫，對于鐵路職業(yè)教育有一定的借鑒意義。根據(jù)此種方法，筆者還制作了16V240ZJB柴油機全系統(tǒng)三維仿真動畫，由于采用了這兩種優(yōu)秀的軟協(xié)同工作，取得了很好的效果。

參考文獻(xiàn)：

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The methods of one piercing point and three segment s epidural injection drug in clinical research

DANG Bing-wen12,Xue Rong-liang3
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目的評價一點三段式硬膜外麻醉方法在施行剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果。方法：擇期擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)120例，年齡22---30歲，體重75---90Kg,,身高155---170cm，ASA分級Ⅰ或II級，采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為a、b兩組。a組施行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉（左側(cè)平臥位，L1-2穿刺，頭端置管，椎管內(nèi)留管4cm，取平臥位。首次椎管內(nèi)注入2%利多卡因5ml，5min后測試麻醉平面并根據(jù)情況追加維持劑量10ml，維持劑量選擇2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合劑），10min后手術(shù)開始。b組施行一點三段式麻醉方法。（一點三段是指硬膜外麻醉選擇一個穿刺點，三個脊髓節(jié)段推注藥物，后文中統(tǒng)稱一點三段式麻醉）方法為：左側(cè)臥位，頭高位5—10度，L1-2穿刺，穿刺成功后穿刺針開口轉(zhuǎn)向尾端并注入2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合劑3ml，頭端置管，椎管內(nèi)硬膜外導(dǎo)管保留長度9cm（不包括皮下至椎管間的導(dǎo)管長度），回抽無血無液，注入2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1合劑3ml，然后拔除穿刺針，后退硬膜外導(dǎo)管5cm，椎管內(nèi)保留硬膜外導(dǎo)管長度4cm。囑患者平臥，推注試驗劑量2%利多卡因5ml，5min后測試麻醉平面，并根據(jù)情況追加維持量4ml（2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1合劑）。10min后開始手術(shù)。（本研究方法考慮人為因素或者穿刺本身導(dǎo)致導(dǎo)管在椎管內(nèi)打彎情況，影響研究數(shù)據(jù)數(shù)值，擔(dān)大量數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計后，對研究結(jié)果無影響。）記錄手術(shù)開始時切皮反應(yīng)、術(shù)中病人腹膜肌肉牽拉反射痛、肌肉松弛度以及低血壓發(fā)生情況。結(jié)果：b組與a組比較，b組病人腹膜肌肉牽拉反射痛和肌肉松弛度明顯減少，低血壓發(fā)生率稍有增加，但是通過適量麻黃堿提升血壓，可以維持血壓穩(wěn)定，順利完成手術(shù)。結(jié)論：在施行硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)病人中，一點三段式硬膜外麻醉比常規(guī)硬膜外麻醉方法效果更佳。

硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)手術(shù)；切皮反應(yīng)；腹膜牽拉反射痛；肌肉松弛度

Objective Evaluation of a three-step epidural anesthe?sia methods in cesarean section surgery anesthesia effect..Methods: 120 cases undergoing elective cesarean delivery operation is pro?posed,the age of 22-30,75-90 kg weight,and height 155-170 cm, ASA sizingⅠor II,using the random number table method,ran?domly divided into two groups a and b.Group a in conventional con? tinuous epidural anesthesia(on the left side of the hypothesis,L1-2 puncture,head end catheter,spinal canal indwelling catheter 4 cm, take the hypothesis.First injection of 2%lidocaine intra-spinal canal 5 ml,5 min after the test anesthesia plane and additional maintenance dosage of 10 ml according to the circumstance,maintenance dose se?lection 2%lidocaine+0.75%cloth than paid 1:1 mixture),10 min af?ter surgery.Group b a three-step anesthesia method.(one point three paragraph refers to the epidural anesthesia choice a puncture point,three spinal cord segmental push drug injection,In this paper, after a general designation:A little bit and three sections of anesthe?sia.)Method is:the left side,head high 5-10 degrees,L1-2 punc?ture,after the success of the puncture needle mouth turned tail and injection of 2%lidocaine+0.75%cloth than paid 1:1 mixture 3 ml, head end catheter,epidural catheter retention intra-spinal canal length is 9 cm(not including subcutaneous to tube length)between the spinal canal,withdrawing without blood fluid,injection of 2%li?docaine and 0.75%cloth than paid 1:1 mixture 3 ml,then pull out the needle,regressive epidural catheter is 5 cm,retains the epidural catheter intra-spinal canal length is 4 cm.Tell patients recumbent, push test dose injection of 2%lidocaine 5 ml,5 min after the test an?esthesia plane,and according to the amount of additional maintain 4 ml(2%lidocaine and 0.75%than paid 1:1 mixture).To start the oper?ation after 10 min.Record the operation at the beginning of the cut?ting skin reaction,in patients with intraoperative peritoneal muscle force reflecting pain,muscle relaxation,and hypotension is happen?ing.Results:Group b compared with group a,group b patients peri?toneal muscle stretch reflex pain and muscle relaxation degree de?creased significantly,the incidence of low blood pressure increases slightly,but by a moderate amount of ephedrine raise blood pressure, to maintain blood pressure stable,complete the operation.Conclu?sion:the cesarean delivery of epidural anesthesia surgery patients,A little bit and three sections of anesthesia higher than conventional epi?dural anesthesia epidural anesthesia methods and effect is better.

Epidural anesthesia；Cesarean delivery operation；Cut the skin reaction；Peritoneal stretch reflex；Degree of muscle re?laxation

袁海峰（1974-），男，漢族，山東膠州人，講師，華中科技大學(xué)機械電子工程碩士，主要從事機車車輛教育教學(xué)研究及多媒體教學(xué)。