彭文勇，屠文龍，樂新會，胡崇輝，杜光生

（金華市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華 321000）

·臨床經(jīng)驗·

右美托咪定對重度顱腦損傷患者血清內(nèi)脂素和高敏C-反應蛋白的影響

彭文勇，屠文龍，樂新會，胡崇輝，杜光生

（金華市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華 321000）

目的：探討右美托咪定對重度顱腦損傷患者血清內(nèi)脂素（visfatin）和高敏C-反應蛋白（Hs-CRP）的影響。方法：選取2011年8月至2013年8月我院收治的72例擬行急診手術的重度顱腦損傷患者為研究對象，隨機分為右美托咪定治療組（n=36例）和對照組（n=36例），治療組患者于麻醉誘導前至術后3 d給予靜脈輸注右美托咪定治療0.5 μ g/（k·h），對照組給予等劑量0.9%氯化鈉溶液處理；分別于麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后第1天（T2）、術后第3天（T3）、術后第5天（T4）及術后第7天（T5）抽取靜脈血測定血清內(nèi)脂素、Hs-CRP，并記錄術后6個月的格拉斯哥預后量表（GOS）評分等級情況。結果：①與T0比較，2組患者的血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平在T2-T4明顯增高（P＜0.05），治療組在T5接近T0，而對照組仍明顯高于T0（P＜0.05）；與對照組比較，治療組T2-T5時的血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平明顯降低（P＜0.05）；②經(jīng)Spearman相關分析顯示：血清內(nèi)脂素水平與Hs-CRP水平呈現(xiàn)正相關（r=0.462，P=0.000），與白細胞計數(shù)亦呈正相關（r=0.221，P=0.028）；③多因素Logistic回歸分析顯示：血清內(nèi)脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）以及Hs-CRP（OR=3.184，P＜0.05）與患者預后不良呈正相關（6個月后的GOS評分＜3分）；④治療組治療6個月后的GOS評分中的預后較好率（為88.9%）明顯高于對照組（為66.7%）（x2=5.143，P=0.0233）。結論：血清內(nèi)脂素與顱腦損傷后的炎癥反應密切相關，其與Hs-CRP可能為重度顱腦外傷患者預后不良的高危因素。右美托咪定可明顯降低血清內(nèi)脂素和Hs-CRP水平從而抑制炎癥反應，改善患者預后。

右美托咪定；顱腦損傷；內(nèi)脂素；高敏C-反應蛋白；炎癥反應

近年來隨著我國建筑及交通事業(yè)的迅速發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)生率也呈增高趨勢。該癥致殘率高，預后差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示重型顱腦損傷后繼發(fā)的炎癥反應參與了顱腦損傷后的整個病理生理過程，并且與病情的嚴重程度及預后密切相關[1]。內(nèi)脂素（visfatin）作為一種新近發(fā)現(xiàn)的炎癥細胞因子引起了學者的極大關注，該因子由機體內(nèi)在的脂肪細胞分泌，可參與調(diào)節(jié)多種疾病的損傷修復以及炎癥反應[2-4]。右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，亦具有一定的抑制炎癥功效[5]。本研究旨在對重度顱腦損傷患者應用右美托咪定，觀察其對患者血清內(nèi)脂素和高敏C-反應蛋白（Hs-CRP）變化及預后的影響，為臨床治療及改善患者預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年8月至2013年8月我院收治的擬行急診手術的重度顱腦損傷患者72例，其中男50例，女22例，年齡18～73歲，平均（43.1±11.1）歲。所有患者均經(jīng)MRI或CT檢查證實為顱腦損傷，顱腦損傷發(fā)生至就醫(yī)時間均為6 h以內(nèi)。術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分為3～8分，ASA分級I I I級32例，I I級40例。致傷原因包括高處墜落傷、交通事故傷或打擊傷。顱腦損傷類型中廣泛腦挫裂傷22例，硬腦膜外血腫15例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，腦內(nèi)血腫10例。排除標準：術前感染，既往有腦中風病史，術前有嚴重的臟器（心、肝、腎及肺）功能不全，血液病或者凝血功能障礙，脊髓損傷者，GCS評分＞8分。所有患者按照隨機數(shù)字表隨機分為右美托咪定治療組（治療組，n=36例）和對照組（n=36例），2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、顱腦損傷類型、ASA分級、血壓、實驗室檢查、手術時間及麻醉時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1-2。術前與患者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組患者術前一般資料、麻醉和手術時間比較（±s，n=36）

表1 2組患者術前一般資料、麻醉和手術時間比較（±s，n=36）

表2 2組患者術前生命體征、實驗室檢查及腦損傷類型的比較（±s，n=36）

表2 2組患者術前生命體征、實驗室檢查及腦損傷類型的比較（±s，n=36）

1.2 方法 所有患者根據(jù)受損類型給予全麻下行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術。麻醉誘導為靜脈注射芬太尼4 μ g/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，之后進行氣管插管。維持麻醉為靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μ g/（kg·min）和異丙酚4～6 mg/（kg·h），維庫溴銨間斷2 mg靜脈注射。術中常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓。治療組在麻醉誘導前給予靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：國藥準字H20090248；規(guī)格2 mL：200 μ g），輸注速度為0.5 μ g/（kg·h），持續(xù)至術后3 d。對照組誘導前給予等容量的0.9%氯化鈉溶液處理。2組患者手術均由同一組麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標 ①分別在麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后第1天（T2）、術后第3天（T3）、術后第5天（T4）及術后第7天（T5）空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/ min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上清液置于-70 ℃條件下保存。測定內(nèi)脂素采用ELISA法（試劑盒為美國Invitrogen公司生產(chǎn)），Hs-CRP測定應用免疫透射比濁法（試劑盒為法國Orion公司生產(chǎn)）；②術后6個月隨訪患者，給予格拉斯哥預后（Glasgow outcome scale，GOS）評分：1分：術后死亡；2分：術后患者處于植物生存狀態(tài)；3分：患者生活不能自理，處于重殘狀態(tài)；4分：術后生活能夠自理，中殘狀態(tài)；5分：術后恢復良好，生活正常。本研究以GOS評分＞3分評定為預后良好，GOS評分≤3分者評定為預后不良。③術前給予患者ISS評分：ISS評分是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高值的平方和，其分值范圍為1～75分，ISS≤15分者為輕傷，ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為危重傷。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用x2檢驗；重復測量資料采用重復測量設計的方差分析處理；相關性分析采用Spearman秩相關分析；多因素相關分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平在不同時間點的比較 與T0比較，2組患者的血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平在T2-T4明顯增高（P＜0.05），治療組在T5接近T0，而對照組仍明顯高于T0（P＜0.05）；與對照組比較，治療組T2-T5時的血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平明顯降低（P＜0.05），見表3。

2.2 Hs-CRP及白細胞計數(shù)與血清內(nèi)脂素的相關性分析 Spearman相關分析顯示血清內(nèi)脂素水平與Hs-CRP水平呈正相關（r=0.462，P=0.000），與白細胞計數(shù)亦呈正相關（r=0.221，P=0.028），見表4。

表3 2組患者血清內(nèi)脂素、hs-CRP水平在不同時間點的比較（±s，n=36）

表3 2組患者血清內(nèi)脂素、hs-CRP水平在不同時間點的比較（±s，n=36）

與同指標T0比：aP＜0.05；與對照組比：bP＜0.05

表4 各因素與血清內(nèi)脂素的相關性分析

2.3 患者術后6個月GOS評分的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示血清內(nèi)脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）、Hs-CRP（OR=3.184，P ＜0.05）與患者預后不良呈正相關（6個月后的GOS評分＜3分），見表5。

2.4 2組術后治療后的GOS評分的臨床等級比較

治療組治療后6個月的GOS評分中的預后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.143，P= 0.0233），見表6。

3 討論

顱腦外傷后繼發(fā)性腦損傷涉及復雜的病理生理過程，在發(fā)病過程中炎癥反應已被證實為影響預后的重要因素，嚴重的腦外傷后由于應激刺激致交感-腎上腺素系統(tǒng)強烈興奮，各種凝血酶及補體、各種免疫細胞的激活以及纖維蛋白降解產(chǎn)物的產(chǎn)生等常常引起一系列級聯(lián)式的炎癥反應，大量炎癥遞質(zhì)及細胞因子釋放導致機體內(nèi)環(huán)境促炎及抑制炎癥系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡，極易誘發(fā)全身炎癥反應綜合征[6]，極大的增加了血腦屏障通透性，導致腦水腫加重，引起神經(jīng)細胞損傷及凋亡，嚴重影響了患者的預后。

表5 患者術后6個月GOS評分的多因素Logistic回歸分析

表6 2組術后治療后的GOS評分的臨床等級比較（n=36)

Hs-CRP作為一種急性時相期的反應蛋白，其水平高低已經(jīng)被公認為反映機體炎癥反應程度以及組織損傷后修復程度的重要敏感指標，與患者的預后密切相關[7]。內(nèi)脂素作為一種脂肪細胞分泌的細胞因子，對前B細胞的成熟有促進作用，另外有研究顯示內(nèi)脂素不但可活化中性粒細胞還可刺激其表面表達細胞間黏附分子，增加其與內(nèi)皮細胞黏附的能力，因此被認為在炎癥反應中具有重要作用。Lim等[8]研究顯示在敗血癥的患者中內(nèi)脂素可起到抑制中性粒細胞凋亡的關鍵作用，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)炎癥反應的功能。Liu等[9]報道顯示在慢性阻塞性肺疾病患者中血漿內(nèi)脂素水平與C-反應蛋白（CRP）及TNF-α呈明顯正相關。國內(nèi)謝娟等[10]報道在重癥肺炎的患者中血漿內(nèi)脂素水平亦與反映炎癥程度的白細胞計數(shù)及CRP呈正相關。本研究中Spearman相關分析顯示：血清內(nèi)脂素水平與Hs-CRP水平及白細胞計數(shù)呈現(xiàn)正相關（分別r=0.462，P=0.000；r=0.211，P=0.028），與上述報道基本一致。另外目前報道的血清內(nèi)脂素作為評判病情嚴重程度上較多，但在判斷預后價值方面研究較少，王弋等[11]報道顯示社區(qū)獲得性肺炎患者30 d內(nèi)死亡的危險相關因素中，矯正混雜因素后血清內(nèi)脂素風險值OR為1.209， CRP被踢出方程，本研究中在評判重型顱腦損傷預后的相關因素中（6個月的GOS評分），血清內(nèi)脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）與Hs-CRP（OR=3.184，P ＜0.05）與患者預后不良呈正相關，提示血清內(nèi)脂素與Hs-CRP是重型顱腦損傷預后的高危因素，因此建議在臨床中推薦血清內(nèi)脂素作為評判顱腦損傷預后的生物標記物。

右美托咪定在臨床中已經(jīng)普遍應用，具有較好的抑制炎癥作用，本研究顯示，治療組血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平在T5接近T0，而對照組仍明顯高于T0（P ＜0.05）；治療組T2-T5時的血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平明顯低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可降低內(nèi)脂素、Hs-CRP水平從而發(fā)揮抗炎效應，這種作用的機制可能是：①抑制作為炎癥遞質(zhì)及細胞因子級聯(lián)放大過程作用位點的核因子（NF-κ B）的活性而起到抑制炎癥效應[12]。②抑制交感神經(jīng)的活性從而變相增強膽堿能神經(jīng)活性而起到抑制炎癥效應。③降低中性粒細胞的聚集和浸潤，變相減弱中性粒細胞活性，減低ICAM-1表達而起到抑制炎癥作用[13]。此外本研究顯示，治療組治療后6個月的GOS評分中的預后良好率（為88.9%）明顯高于對照組（為66.7%），提示了右美托咪定通過降低血清內(nèi)脂素、Hs-CRP水平，減輕炎癥反應，從而改善了患者的預后。

綜上所述，血清內(nèi)脂素與顱腦損傷后的炎癥反應密切相關，是重度顱腦外傷患者預后不良的高危因素，右美托咪定可明顯降低血清內(nèi)脂素和Hs-CRP水平從而抑制炎癥反應，改善患者預后。

參考文獻：

[1]Lu J, Goh SJ, Tng PY, et al.Systemic infammatory responsefollowing acute traumatic brain injury[J].Front Biosci, 2009, l4(1): 3795-38l3.

[2]Meier FM, Frommer KW, Peters MA, et al.Visfatin/pre-B-cell colony-enhancing factor (PBEF), aproinflammatory and cell motility-changing factor inrheumatoid arthritis[J].J Biol Chem, 2012, 287(34): 28378-28385.

[3]Zhong M, Tan HW, Gong HP, et a1.Increased serum visfatin in patients with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis[J].Clin Endocrinol (Oxf), 2008, 69(6): 878-884.

[4]Pilz S, Mangge H, Obermayer-Pietsch B, et al.Visfatin/pre-B-cell colony-enhancing factor: a protein with various suggested functions[J].J Endocrinol Invest, 2007, 30(2): 138-144.

[5]蔡玥嬌, 劉華躍, 鐘麗敏, 等.右美托咪定對膿毒癥大鼠腦組織炎性反應的影響[J].中華麻醉學雜, 2013, 33(6): 749-751.

[6]Kim SR, Bae YH, Bae SK, et a1.Visfatin enhances ICAM-l and VCAM-l expression through ROS-dependent NF-kappaB activation in endothelial cells[J].Biochim Biophys Acta, 2008, 1783(5): 886-895.

[7]Krüger S, Welte T.Biomarkers in community-acquiredpneumonia[J].Expert Rev Respir Med, 2012, 6(2): 203-214.

[8]Lim SY, Davidson SM, Paramanathan AJ, et al.The novel adipocytokinevisfatin exerts direct cardioprotective effects [J].J Cell Mol Med, 2008, 12(4): 1395-1403.

[9]Liu X, Ji Y, Chen J, et al.Circulating visfatin inchronic obstructive pulmonary disease[J].Nutrition, 2009, 25(4): 373-378.

[10] 謝娟, 陸一嗚, 施勁東, 等.重癥肺炎患者血漿內(nèi)脂素的變化及臨床意義[J].中華急診醫(yī)學雜志, 2011, 20(6): 637-640.

[11] 王弋, 徐芝君, 許國根.血漿內(nèi)脂素濃度與社區(qū)獲得性肺炎患者預后的相關分析[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版), 2013, 6(5): 20-23

[12] Hofer S, Steppan J, Wagner T, et al.Central sympatholytics prolong survival inexperimental sepsis[J].Crit Care, 2009, 13(1): R11.

[13] Taniguchi T, Kidani Y, Kanakura H, et a1.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J].Crit Care Med, 2004, 32(6): 1322-1326.

（本文編輯：胡苗苗）

Effect of dexmedetomidine on serum visfatin and high-sensitive C-reactive protein in patients with severe craniocerebral trauma

PENG Wenyong, TU Wenlong, LE Xinhui, HU Chonghui, DU Guangsheng.Department of Anesthesiology, Jinhua Municipal Hospital, Jinhua, 321000

Objective:To explore the effect of dexmedetomidine on serumvisfatin and high-sensitive C-reactive protein in patients with severe craniocerebral trauma.Methods:Seventy-two cases of severe craniocerebral trauma patients received emergency operation from August 2011 to August 2013 in our hospital were selected as research subjects, the patients were randomly divided into treatment group (n=36) and control group (n=36), patients in treatment group received intravenous injection of dexmedetomidine 0.5 μg/(kg?h) from the time before anesthesia induction to postoperative 3 days, patients in control group were given equal volume of saline.Venous blood samples were collected to determine serumvisfatin, Hs-CRP level before anesthesia induction (T0), at the end of the surgery (T1), on postoperative 1 day (T2), 3 days (T3), 5 days (T4) and 7 days (T5) respectively.Glasgow outcome scale (GOS) score was recorded after surgery for six months.Results: ①Compared with T0, serumvisfatin and Hs-CRP of two groups were signifcantly higher at T2-T4(P＜0.05), both indexes of treatment group at T5were similar with those at T0, while both indexes of control group at T5were signifcantly higher than those at T0(P＜0.05).Compared with control group, serumvisfatin and Hs-CRP of treatment group were significantly lower at T2-T5(P＜0.05).②Spearman correlation analysis showed that the serum visfatin level was positively correlated with Hs-CRP (r=0.462, P=0.000), and also positively correlated with WBC count (r=0.221, P=0.028).③Multi-factor logistic regression analysis showed that serum visfatin (OR=1.733, P＜0.05) and Hs-CRP (OR=3.184, P＜0.05) were positively correlated with poor prognosis (GOS score after six months＜3 points).④Rate of good prognosis in treatment group (88.9%) was signifcantly higher than that in the controlgroup (66.7%) in term of GOS score after six months (x2=5.143, P=0.233).Conclusion:Serum visfatin is closely related to infammatory response after brain injury and it companied with Hs-CRP are high risk factors for poor prognosis in patients with severe craniocerebral injury.Dexmedetomidine can obviously reduce serum visfatin and Hs-CRP levels and thus inhibit infammation response so as to improve the prognosis of patients.

dexmedetomidine; craniocerebral trauma; visfatin; high-sensitive C-reactive protein; infammatory response

R651.65

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.011

2014-06-09

浙江省臨床科研基金項目（2012ZYC-A82）。

彭文勇（1980-），男，江西吉安人，主治醫(yī)生，碩士。