張力文

陽春市中醫(yī)院，廣東 陽春 529600

數(shù)千年來，中藥飲片在中醫(yī)理論指導下，發(fā)揮其預防、治療和康復保健等方面的作用，為維護人民群眾健康，促進中華民族繁衍昌盛做出了重要貢獻。然而，隨著中藥現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化事業(yè)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的“手抓戥稱”調(diào)劑方式因呈現(xiàn)出稱不準、分不勻、效率低、復核難、養(yǎng)護難、浪費大、衛(wèi)生差等若干弊端［1］，使中藥飲片開始了自我革新，中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片應運而生，并與傳統(tǒng)散裝中藥飲片形成了三足鼎立的市場博弈格局。

我院是一所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院和廣東省中醫(yī)名院，從傳統(tǒng)散裝中藥飲片到中藥配方顆粒，再到小包裝中藥飲片，三種調(diào)劑方式讓廣大患者充分享受了社會發(fā)展與科技進步帶來的成果。然而究竟哪一種方式更能滿足患者，適應社會需求，需要進行深入的探討。本文通過問卷調(diào)查，從患者的角度分析散裝中藥飲片、中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片的安全性、有效性、經(jīng)濟性、簡便性和教育性，旨在尋求更為合理的中藥飲片調(diào)劑方式，保持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，確保臨床療效，促進中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料

在2014年8月～12月來我院就診的中醫(yī)門診患者中，隨機抽取200人進行調(diào)查，共計200張調(diào)查表。

1.2 方法

從安全性、有效性、經(jīng)濟性、簡便性和教育性五個方面進行調(diào)查，比較分析傳統(tǒng)散裝中藥飲片、中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片三者最能體現(xiàn)各用藥特點的情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片用藥特點對比，見表1。

表1 用藥特點對比（人數(shù)，%）

2.2 安全性

用藥首先強調(diào)安全性。小包裝中藥飲片保持了中藥飲片的原有性狀，不改變中醫(yī)臨床以飲片入藥、臨用煎湯、諸藥共煎的用藥特色，并通過現(xiàn)代科技的自動化生產(chǎn)流程，充分凈化、干燥，小包裝密封儲存，既可防止蟲蛀、霉變及藥物氧化，又可防止有效成分的揮發(fā)，避免了外界環(huán)境對飲片質(zhì)量的影響。小包裝中藥飲片采用電子稱按設定的劑量精確稱量后包裝，在調(diào)配時只需取出相應包數(shù)分包即可，確保了調(diào)劑劑量的準確，也便于藥師核對，及時發(fā)現(xiàn)錯誤，快速分揀重新調(diào)配，提高調(diào)配質(zhì)量，減小人為因素造成的誤差。此外，小包裝中藥飲片在包裝上注明了品名與規(guī)格，保證了患者的知情權，方便患者配藥后核對，發(fā)揮患者對醫(yī)院配藥質(zhì)量的監(jiān)督作用［2］。因而小包裝中藥飲片在安全性方面得到了患者的高度肯定，高達74.5%。

傳統(tǒng)散裝中藥飲片經(jīng)過了幾千年的臨床實踐，其安全性已得到充分證實，但同樣沿襲下來的還有調(diào)配中的不規(guī)范性。此次調(diào)查，僅有15.5%的患者對散裝中藥飲片的安全性予以肯定。究其原因，傳統(tǒng)飲片需人工使用戥秤稱量，并采用等量遞減的方法分劑量，很容易出現(xiàn)調(diào)配劑量不準確而影響藥效的情況，尤其是一些質(zhì)輕用量多的飲片，如玉米須、絲瓜絡、蒲公英等，而對于毒性飲片，如生川烏、馬錢子等，調(diào)配劑量不準確甚至會導致中毒。一貼藥往往由十幾味藥材混在一起組成，復核時只能對單味藥材有無遺漏進行核對，不能對藥材的重量進行復核，患者就更不用說，只能是給什么藥服什么藥。此外，傳統(tǒng)飲片一般都暴露在空氣中，質(zhì)量容易受自然環(huán)境如濕度、溫度的影響，飲片直接放在藥屜內(nèi)，也易出現(xiàn)“串斗”、“串味”、“沉灰”的現(xiàn)象，飲片質(zhì)量將受到影響，安全性也會大打折扣。

中藥配方顆粒是以符合炮制規(guī)范的優(yōu)質(zhì)中藥飲片為原料，經(jīng)現(xiàn)代工業(yè)提取、濃縮、干燥、制粒等工序精制而成的顆粒劑。其技術含量最高，安全性也理應最高，然而對其安全性持肯定態(tài)度的僅占10%，可見中藥配方顆粒的臨床推廣并不盡如人意，這可能是傳統(tǒng)飲片在群眾意識中已經(jīng)根深蒂固的原因。傳統(tǒng)中藥飲片絕大部分來自天然動物、植物、礦物，經(jīng)炮制加工成一定規(guī)格的藥材（如片、段、絲、塊等）。而中藥配方顆粒是中藥飲片經(jīng)過一系列復雜工藝的處理后制成的顆粒狀制劑，其形態(tài)、成分等和原藥材飲片對比發(fā)生了改變，患者在不了解的情況下就會對中藥配方顆粒的藥效存在較大認同差異，對其安全性也會深存疑慮。

2.3 有效性

中醫(yī)臨床常講“方以藥成”、“方從法出”、“法隨證立”，因而，無論是傳統(tǒng)散裝中藥飲片還是小包裝中藥飲片，只要方劑配伍能很好地體現(xiàn)辨證論治、君臣佐使的思想，遵循藥物性味歸經(jīng)遣藥組方，藥性就會得到有效發(fā)揮達到治療效果，在這種情況下，飲片的安全性也就決定了方劑的有效性。中藥飲片因質(zhì)地不同，煎法也比較特殊，如龍骨、牡蠣等介殼類藥物有效成分難溶于水，附子、烏頭等藥物毒副作用較強，需要先煎，使有效成分充分析出，毒性降低；薄荷、青蒿等氣味芳香的藥物有效成分易于揮發(fā)則須后下，在其他藥物煎煮一段時間后放入；另外還有包煎、另煎、溶化、泡服、沖服、煎湯代水等不同的煎煮方法。散裝中藥飲片往往混在一起，對需要特殊煎煮的飲片患者很難按照要求進行煎煮，影響了藥性的發(fā)揮；而小包裝中藥飲片的外包裝上印有煎煮方法，患者煎藥時一目了然。在調(diào)查中，小包裝中藥飲片的有效性（為51%）明顯高于散裝中藥飲片（為40%）。

中藥配方顆粒無需煎煮可直接沖服，而傳統(tǒng)飲片則屬于多種藥材的混合煎煮，一個是“分煎”，一個是“合煎”。中藥配伍講究“七情”，相須、相使可以起到協(xié)同作用，能提高藥效；相畏、相殺可以減輕或消除毒副作用，以保證安全用藥［3］。中藥在“合煎”的過程中，各成分之間受溫度、時間、pH值等因素的影響，能產(chǎn)生一系列物理、化學變化，達到相互促進，相互制約，增強療效，緩和藥性的目的，充分發(fā)揮中醫(yī)方劑中各藥物的配伍作用[4]。而中藥配方顆粒更像單味藥分煎后的簡單相加，不符合“七情”規(guī)律，增加了臨床療效的不確定性，調(diào)查中對其有效性予以肯定的僅占9%。

近年來，臨床試驗和動物實驗的研究報道越來越多，無論是中藥配方顆粒與傳統(tǒng)飲片水煎劑療效對比的研究，還是“分煎”與“合煎”的藥效學分析，均表明二者的臨床治療作用和實驗研究結(jié)果并不固定，有些二者無顯著性差異，有些配方顆粒優(yōu)于傳統(tǒng)飲片，有些傳統(tǒng)飲片優(yōu)于配方顆粒，這樣一來更加深對中藥配方顆粒的爭論［5］。

2.4 經(jīng)濟性

與傳統(tǒng)散裝飲片相比，小包裝中藥飲片和中藥配方顆粒增加了生產(chǎn)成本，價格也普遍相應上漲。以大承氣湯為例，按照我院目前的收費標準，分別用散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片和中藥配方顆粒3種方式調(diào)劑，每劑價格進行對比，見表2。

表2 每劑價格對比（元）

表中，中藥配方顆粒由于制備工藝復雜，生產(chǎn)投入較大，單味藥價格最高，小包裝中藥飲片次之，散裝中藥飲片則相對較低。飲片質(zhì)量有保障，療效又無顯著差異的情況下，散裝中藥飲片對患者來說仍是比較經(jīng)濟實惠的選擇，在經(jīng)濟性調(diào)查中，散裝中藥飲片（32%）明顯高于小包裝中藥飲片（4%）。最高的是中藥配方顆粒，高達64%，這可能是因為中藥配方顆粒屬免煎煮劑型，省去了煎煮費用，而散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片必須煎煮后才能服用，在快節(jié)奏生活的當下，患者考慮到了煎煮的時間和費用成本，在總體費用相差不大的情況下更愿意選擇中藥配方顆粒。

2.5 簡便性

中藥配方顆粒體積小，攜帶方便，服用時不需煎煮，只需用沸水沖后攪拌溶解即可，幾乎適合所有人群，尤其是學生、白領等沒有時間煎藥、不懂煎藥方法的人群，具有方便、快捷的顯著特點，更能適應現(xiàn)代社會快節(jié)奏的生活方式，因而其簡便性最高，為86.5%。

散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片體積大，攜帶不方便，服用時須進行煎煮，可謂費時又費力，其簡便性僅分別占7.5%和6%。另外，煎藥時，患者還需對加水量、浸泡時間、火候、煎煮時間、煎煮方法等有所了解，否則將影響療效。小包裝中藥飲片煎煮時需要逐袋拆剪小包裝，并要對廢棄包裝進行處理，比較麻煩，對于需要長期服藥的患者，變得更加繁瑣，對患者的用藥依從性將會產(chǎn)生影響。

中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片都可以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥隨癥加減的特色，患者可以在醫(yī)生的指導下根據(jù)病情變化隨時將處方中的部分飲片減量或停用，而使用散裝中藥飲片時，患者很難精確地對飲片進行分揀，只能重新開方配藥。

2.6 教育性

中醫(yī)藥不僅是中華民族幾千年來認識生命、維護健康、防止疾病的思想和方法體系，更是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分[6]，需要傳承發(fā)揚。散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片均保留了傳統(tǒng)飲片的特性，患者在享受中醫(yī)藥服務的同時，可以通過眼看、鼻聞、口嘗、手摸等簡便方法來鑒別藥材，從而進一步了解中醫(yī)藥、認識中醫(yī)藥、感受中醫(yī)藥，調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，兩種調(diào)劑方式的教育性分別達到了46.5%和52%。與散裝中藥飲片相比，小包裝更有利于患者了解中醫(yī)藥文化，這主要是由于每一種飲片都是獨立包裝，患者通過外包裝可以了解到飲片的品名、產(chǎn)地，拆開包裝后可以通過感官進一步加深對飲片的認識，便于學習了解。

中藥配方顆粒作為現(xiàn)代科技的產(chǎn)物，失去了原始飲片的感官特性，不可能像傳統(tǒng)飲片一樣通過感官進行鑒定，必須要借助儀器設備，這對于普通患者來說難以實現(xiàn)，也就失去了傳統(tǒng)飲片所蘊含的教育意義，其教育性僅為1.5%。

3 討論

從以上各項調(diào)查分析可以看出，傳統(tǒng)散裝中藥飲片從古沿用至今，其穩(wěn)定安全性、有效性、經(jīng)濟性和所彰顯的中醫(yī)藥文化特性依舊獲得廣大患者的肯定。中藥配方顆粒對傳統(tǒng)飲片進行了較大革新，實現(xiàn)了中藥的科學化、標準化和規(guī)范化，有利于中藥的國際化，更重要的是克服了傳統(tǒng)中藥需要煎煮、攜帶不便的缺點，更加適應現(xiàn)代人快節(jié)奏的生活方式。小包裝中藥飲片顯著改善了傳統(tǒng)散裝中藥飲片的衛(wèi)生、調(diào)劑準確性和患者知情度等方面問題，以其侯藥時間短，干凈衛(wèi)生、劑量準確，標識清楚、方便核對等顯著優(yōu)勢已經(jīng)被廣大患者所接受認可[7]?？梢哉f，三種調(diào)劑方式各有利弊，這也決定了三者不應該是此消彼長的關系，而應該揚長避短、互相補充，患者可以根據(jù)實際情況靈活選擇。

對于暴露出的問題，需要不斷改進以便可以更好地推廣使用。例如，在中藥飲片調(diào)配計量器具方面進行開發(fā)研究，推出準確性更高并適于飲片調(diào)配的計量器具，降低散裝中藥飲片調(diào)劑誤差；根據(jù)臨床需求和藥物配伍規(guī)律，推出“經(jīng)方”配方顆粒，將單味中藥配方顆粒在隨癥加減時使用；在小包裝中藥飲片外包裝上印上飲片性味歸經(jīng)，便于普及中醫(yī)藥知識等。此外，從醫(yī)務人員角度來看，散裝中藥飲片還存在著日常存儲、養(yǎng)護費時費力，調(diào)配環(huán)境差等問題；中藥配方顆粒存在品種有限，規(guī)格欠科學等問題；小包裝中藥飲片存在規(guī)格受限制，不利于中藥專業(yè)技術人員在工作中通過看、觸、嘗、聞等方法提高中藥鑒別能力等問題。這些都需要相關機構(gòu)部門不斷總結(jié)，協(xié)同解決，共同推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

社會在進步，科技在發(fā)展，作為傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑方式改進的有益嘗試，中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片正逐步融入現(xiàn)代社會發(fā)展，為傳統(tǒng)中藥的可持續(xù)發(fā)展帶來了活力，也加快了中藥走出國門、走向世界的步伐。這也給中醫(yī)藥工作者帶來了新機遇、新課題，繼續(xù)加強中醫(yī)藥的研究，為中醫(yī)藥的發(fā)展探尋更好的思路和方法，促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展又好又快發(fā)展。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.小包裝中藥飲片醫(yī)療機構(gòu)應用指南［S］.2008.

［2］郤 慶,王 嵩,王家莉.我院小包裝中藥飲片使用情況分析［J］.中國藥業(yè),2014,23(22):74.

［3］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:37.

［4］劉傳明,李 華,楊汝文.中藥配方顆粒劑臨床推廣的制約因素調(diào)查［J］.中國臨床康復,2006,10(23):168-9.

［5］王 政,謝素治.中藥配方顆粒和傳統(tǒng)飲片的化學成分及藥效學研究概述［J］.海峽藥學,2004,16(2):80.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南［S］.2009.

［7］陳 燕,孫國珍.我院小包裝中藥飲片施行情況分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,32(4):548.