文·尹有寬（上海復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科教授 ）

乙型肝炎病毒攜帶者都一樣嗎？

文·尹有寬（上海復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科教授 ）

我國乙型肝炎病毒感染率較高，1～59歲一般人群的乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%，其余的大部分都是青中年攜帶者，其中80%左右是乙型肝炎病毒攜帶者。然而，包括乙型肝炎病毒攜帶者本人和社會都對乙型肝炎病毒攜帶都存在很多誤區(qū)，有人認為乙型肝炎病毒攜帶者太平無事，也有人對乙型肝炎病毒攜帶者驚恐不安。在臨床工作中常常碰到這方面的誤區(qū)，現(xiàn)將這方面相關(guān)常識作一介紹。

一、疾病定義

乙型肝炎病毒攜帶者共同點為均感染了乙型肝炎病毒(HBV)，H B V與人體免疫系統(tǒng)相互“妥協(xié)”，從而表現(xiàn)為長期的攜帶乙型肝炎病毒，但對肝臟沒有造成損害，肝功能正常，肝臟病理組織學無明顯異?；騼H輕度異常。通俗的說，即人體與乙型肝炎病毒處于“和平共處”、“井水不犯河水”狀態(tài)。

兩種乙肝病毒攜帶者差異對比慢性HBV攜帶者 非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg、HBeAg陽性 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、HBeAb陽性或陰性HBV DNA低于最低檢測限HBV DNA陽性，多大于106IU/ml一年檢查3次以上ALT、AST正常一年檢查3次以上ALT、AST正常肝組織學檢查無明顯異常肝組織學檢查顯示肝炎活動指數(shù)(HAI)＜4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微處于免疫耐受期，時間15～45年不等免疫耐受期已過，何時發(fā)病不確定

但乙型肝炎病毒攜帶者分為慢性乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者和非活動性表面抗原(HBsAg)攜帶者，社會上大多將其混為一談，事實上，這兩種攜帶者無論從定義和隨訪方面均有所差異。

二、發(fā)病機理

乙型肝炎病毒攜帶者形成原因，兩種“攜帶者”有所不同：

慢性HBV攜帶者形成的機制主要有宿主和病毒兩方面的因素：宿主方面——由于母嬰垂直傳播或嬰兒期感染產(chǎn)生免疫耐受而易成為慢性HBV攜帶者；另外，機體免疫能力低下者，如營養(yǎng)不良，接受免疫抑制劑治療或AIDS患者，感染HBV后雖無乙肝的臨床癥狀，但也不能有效的清除病毒，也會造成HBV長期攜帶。病毒方面——病毒通過基因變異來改變其抗原結(jié)構(gòu)，使宿主的體液或細胞免疫不能有效的作用于變異的病毒株。同時，由于病毒會自發(fā)的適應(yīng)外界條件而發(fā)生基因上的變異，故而也會影響機體對病毒的抵抗性。

慢性HBV攜帶者主要來自母嬰傳播，嬰幼兒時感染了乙肝病毒，出生時嬰幼兒免疫系統(tǒng)不健全，嬰兒受大量入侵的乙肝病毒感染，同時由于他的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，對乙肝病毒不識別，缺乏免疫清除能力，呈現(xiàn)“免疫耐受”狀態(tài)，“免疫耐受”狀態(tài)是人體保護乙肝病毒感染者免受乙肝病毒的傷害，是嬰幼兒時期與乙肝病毒接觸過程中形成的保護力，在低年齡時期這種“免疫耐受”，具有保護健康的一種積極因素。

非活動性HBsAg攜帶者可以是自發(fā)病情緩解后形成，也可以是核苷（酸）類似物（NA）或α干擾素抗病毒治療后病情得以緩解和穩(wěn)定后形成。不管非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)經(jīng)歷何種過程，其預后通常較好，是HBV感染者比較理想的維持狀態(tài)。然而，即使長期保持穩(wěn)定攜帶狀態(tài)，由于肝細胞核內(nèi)的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)很難被徹底清除，所以當機體處于免疫力低下、免疫抑制狀態(tài)(即病毒對人體自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體或耐受)時或在病毒變異的情況下，病毒就會重新復制、活躍，肝組織內(nèi)再次出現(xiàn)炎癥活動。非活動性HBsAg攜帶者不等同于非活動性慢性乙肝患者，其一般情況下傳染性低，且只要注意維持正確健康的生活習慣，避免飲酒、熬夜及過度勞累，甚至可以數(shù)年不發(fā)病。

三、隨訪與治療

目前臨床普遍共識，慢性HBV攜帶者一般情況下不應(yīng)該進行治療，以避免藥物干擾，打破人體自身免疫平衡，但需要每3個月進行HBV DNA、ALT、AST檢查，每一個月進行甲胎蛋白(AFP)和影像學檢查，一旦發(fā)現(xiàn)其符合抗病毒治療適應(yīng)證，立即使用干擾素或核苷類藥物治療。對年齡＞40歲，ALT輕度升高者，建議進行抗病毒治療，特別對于男性或有肝癌家族史者，即使ALT正常，也強烈建議做肝組織學檢查或肝硬度檢查以確定其是否需要抗病毒治療；此外，對于動態(tài)觀測發(fā)現(xiàn)有疾病進展證據(jù)的患者（如脾增大等），也建議做肝組織學檢查以確定其是否需要抗病毒治療。

而非活動性HBsAg攜帶者一般不需要治療。但因HBsAg是HBV的外殼部分，故兩者一定是同時存在的，這導致了此類人群仍存在一定的發(fā)病幾率，為了提前預防，及時治療阻止病情擴大加重，應(yīng)對此類人群進行隨訪監(jiān)測。建議每6個月進行HBV DNA、ALT、AST、甲胎蛋白(AFP)和影像學檢查。非活動性HBsAg攜帶者大多數(shù)（70%～80%）長期維持于非活動性攜帶狀態(tài)，部分可逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽性，伴有ALT升高及肝臟炎癥再度活動，此時需要根據(jù)肝炎活動情況判斷是否接受治療；另有部分人群，雖然HBeAg陰性，但HBV DNA陽性，伴有ALT升高及肝臟炎癥活動，此時亦應(yīng)該根據(jù)肝炎活動情況判斷是否接受治療。

總而言之，無論是“慢性HBV攜帶者”還是“非活動性HBsAg攜帶者”，應(yīng)根據(jù)自己的實際病情，進行個體化隨訪，目前治療乙肝的廣告鋪天蓋地，其中有相當部分過于夸大療效，對那些急于康復的患者，特別是部分HBV DNA陽性患者很容易上當受騙，浪費大量的錢財卻得不到期望的效果。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，乙肝還不能徹底治愈，但乙肝患者完全不必擔心，只要堅持到正規(guī)的醫(yī)院進行規(guī)范檢查隨訪，堅持每年定期檢查數(shù)次，抓住抗病毒治療機會，養(yǎng)成良好的生活習慣，尤其不能飲酒，乙肝完全可以得到有效的控制。

因此，對于“非活動性HBsAg攜帶者”和 “慢性HBV攜帶者”均需要定期隨訪，以抓住抗病毒機會，臨床上也經(jīng)常碰到患者忽視檢查，認為自己只是攜帶了乙肝病毒，不需治療，所以放松了對于乙肝病情進一步發(fā)展的警惕，當感覺身體不適時，往往為時已晚。