宋海平 林秋煒 陳玉芳

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 521060）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)改善全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者預(yù)后的臨床研究

宋海平 林秋煒 陳玉芳

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 521060）

目的探討風(fēng)險(xiǎn)管理在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的運(yùn)用效果，提高臨床護(hù)理效果。方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方案，觀察組采取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方案，從加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)、建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告制度、加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察、以及落實(shí)病區(qū)環(huán)境安全管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，比較兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分、康復(fù)措施的依從性及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率的差異。結(jié)果觀察組患者在Harris及滿意度評(píng)分方面均明顯高于對(duì)照組，觀察組患者在正確臥位使用率、按時(shí)功能鍛煉情況及按時(shí)翻身叩背情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式從改善護(hù)理流程入手，改善全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的預(yù)后，在臨床中值得進(jìn)一步的推廣。

風(fēng)險(xiǎn)管理；髖關(guān)節(jié)；翻修術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)，隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)移植的不斷改進(jìn)與提升，人工髖關(guān)節(jié)置管的手術(shù)例數(shù)的逐年增加，患者假體使用年限的得以延長(zhǎng)，但臨床上由多種因素導(dǎo)致的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的其他并發(fā)癥也日益增多，如假體松動(dòng)、斷裂、髖臼磨損、人工關(guān)節(jié)脫位及局部感染等，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，對(duì)于存在上述并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)以維持患者肢體的功能[1]。全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)相比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)難度和技術(shù)要求都提出更高的要求，另外術(shù)后局部瘢痕組織多，以及患者以老年患者居多的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理工作也提出更高的要求[2]，因此，翻修術(shù)后患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理是貫穿在患者圍手術(shù)期全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，甚至有時(shí)看似微不足道的臨床活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，給患者和家屬增加痛苦，因此如何降低全髖關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]，在本項(xiàng)目研究中通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2012年2月至2013年4月在我科進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的患者，共60例患者，其中男44例，女16例；患者年齡42～73歲，平均年齡（56.8±10.3）歲；翻修原因：假體松動(dòng)19例，假體下沉9例，髖臼磨損26例，假體脫位8例；翻修時(shí)間為術(shù)后6～16年，平均（8.2±2.4）年；翻修手術(shù)為人工股骨頭再置換術(shù)19例，全髖重建關(guān)節(jié)置換術(shù)41例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，兩組患者在性別、年齡、翻修原因、術(shù)后翻修時(shí)間及翻修的手術(shù)方式無(wú)明顯差異（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采取全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的常規(guī)護(hù)理方案，包括加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理和用藥觀察，完善各種常規(guī)檢查，并在圍手術(shù)期評(píng)估患者耐受性進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析：結(jié)合我科實(shí)際情況，并通過(guò)小組討論，將全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的影響因素歸納為來(lái)自患者、護(hù)理人員和環(huán)境的3個(gè)方面。①患者自身方面：其風(fēng)險(xiǎn)包括患者的心理狀況、生理狀態(tài)以及依從性等多個(gè)方面。全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)為再次手術(shù)，患者的心理狀況較為復(fù)雜[4]，這主要與以下因素有關(guān)，患者曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是術(shù)后的并發(fā)癥和手術(shù)的痛苦增加了患者的恐懼心理，但是如不進(jìn)行再次修補(bǔ)，將會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量，因此患者的心理較為復(fù)雜；同時(shí)鑒于翻修術(shù)較置換術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)的結(jié)果也難以預(yù)測(cè)，患者對(duì)手術(shù)的結(jié)果處理?yè)?dān)憂的狀態(tài)，易產(chǎn)生悲觀沮喪、焦慮情緒?；颊咭岳夏昊颊呔佣啵夏耆烁髌鞴俟δ芩ネ?，且患有多種慢性病，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大。翻修術(shù)患者因假體周?chē)钦壑玛P(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能差，害怕活動(dòng)后會(huì)引起關(guān)節(jié)更大的損傷，而不愿配合主動(dòng)患肢鍛煉，依從性較差。②護(hù)理人員方面：其風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源防范，包括專(zhuān)業(yè)護(hù)理能力、溝通能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、應(yīng)急能力、護(hù)理質(zhì)量控制管理力度、人員配置和工作流程等。近年來(lái)，全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)發(fā)展較快，護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)參差不齊，低年資護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力欠成熟，經(jīng)驗(yàn)缺乏，并且與患者的溝通缺錢(qián)，未能夠及時(shí)對(duì)患者的心理和生理壯壯做出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，將影響到患者圍手術(shù)期病情的觀察，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，不利于患者的康復(fù)。同時(shí)隨著患者的要求的提高和維權(quán)意識(shí)的提升，護(hù)患關(guān)系也變得日益緊張，年輕護(hù)士在臨床操作中面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力較差，將不利于患者的康復(fù)[5]。③病房環(huán)境方面：包括病區(qū)環(huán)境與管理、護(hù)理設(shè)施、陪護(hù)管理、搶救物品及藥品等性能狀態(tài)等。如地面濕滑，衛(wèi)生狀況不佳，廁所無(wú)輔助設(shè)施，牽引裝置無(wú)防護(hù)等。

1.2.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理。①加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)：組織護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育與規(guī)章制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)，對(duì)護(hù)士行為、語(yǔ)言溝通技巧及禮儀進(jìn)行訓(xùn)。定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)科應(yīng)急能力培訓(xùn)及相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)。通過(guò)護(hù)理缺陷案例分析的方式，讓護(hù)士了解工作中潛在的法律問(wèn)題，提高自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。制定各種應(yīng)急處理預(yù)案，定期組織全科培訓(xùn)，以加強(qiáng)正確防范、處理風(fēng)險(xiǎn)的能力[6-7]。②落實(shí)綜合評(píng)估制度，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告制度：患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者的身心和社會(huì)情況，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，實(shí)施主動(dòng)性的護(hù)理，并加強(qiáng)與家屬的溝通，向患者和家屬詳細(xì)說(shuō)明進(jìn)行翻修術(shù)的原因及其必要性，介紹手術(shù)方式和護(hù)理方面的知識(shí)，引導(dǎo)患者及家屬掌握術(shù)后正確臥位的方法等，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員和家屬協(xié)作，共同降低患者的圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。③嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理：翻修手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，術(shù)后密切觀察患者意識(shí)和生命體征變化、切口滲血情況、引流液的量、色、性狀、肢體活動(dòng)感覺(jué)等。評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)的掌握程度，遵循個(gè)體化原則，制定合理的圍手術(shù)護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。④加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境、安全管理：保持病房、走廊、衛(wèi)生間、開(kāi)水房等地面的干燥，衛(wèi)生間、開(kāi)水房放置防滑標(biāo)識(shí)，以防摔倒[7]。保持安全通道無(wú)阻礙，注意火、電、水的安全。嚴(yán)格陪護(hù)、探視制度，提高對(duì)外來(lái)人員的警惕性，做好患者的安全教育，防止財(cái)物丟失，保證患者人身安全。不隨意泄露患者信息，尊重患者隱私權(quán)。

1.2.2.3 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：由護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的執(zhí)行情況進(jìn)行匯總，對(duì)取得的進(jìn)步和存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并組織小組成員討論，匯報(bào)每一階段取得的成績(jī)及存在的問(wèn)題，并提出下一階段的計(jì)劃，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3 效果評(píng)價(jià)：①Harris評(píng)分：包括疼痛、肢體功能、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)畸形4個(gè)方面的評(píng)分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體功能越好[8]。②患者住院服務(wù)滿意度：采取我院統(tǒng)一制定的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，包括對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，對(duì)治療的滿意度、對(duì)住院病房環(huán)境的滿意度3個(gè)方面，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越好，經(jīng)檢測(cè)具有良好的信度和效度，分別在患者出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查。

③患者對(duì)知識(shí)掌握情況及并發(fā)癥情況：包括臥位、主動(dòng)功能鍛煉、按時(shí)翻身叩背等行為及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者Harris及滿意度評(píng)分比較：見(jiàn)表1所示，對(duì)照組患者在Harris評(píng)分和滿意度評(píng)分分別為（73.33±11.29）分和（74.33± 11.48）分；觀察組患者Harris評(píng)分和滿意度評(píng)分分別為（84.21± 10.73）分和（82.93±12.34）分；觀察組患者的在Harris評(píng)分和滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者Harris及滿意度評(píng)分比較

2.2 兩組患者對(duì)知識(shí)運(yùn)用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況：見(jiàn)表2所示，觀察組患者在正確臥位使用率、按時(shí)功能鍛煉情況及按時(shí)翻身叩背情況明顯由于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者對(duì)知識(shí)運(yùn)用及并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的意義：風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)來(lái)自患者、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員以及與治療相關(guān)的設(shè)備或環(huán)境等潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并能夠及時(shí)采取有效的行動(dòng)的過(guò)程[9]。在臨床中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在臨床護(hù)理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，其發(fā)生后將給患者和家屬增加痛苦，同時(shí)也影響到護(hù)患關(guān)系，因此必須在臨床中給予重視。但是影響護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的影響因素是多方面的，它既包括來(lái)自患者、護(hù)士等人為因素，也包括藥物、衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、治療器械及組織管理方面等非人為因素；在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的開(kāi)展過(guò)程中重視提前預(yù)防，通過(guò)合理實(shí)施達(dá)到對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的提前控制，以消除存在的安全隱患、保證臨床護(hù)理的安全、持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的作用。這不僅使患者的身心安全得到有效的保障，同時(shí)也為醫(yī)療護(hù)理技術(shù)人員自身的健康與安全提供了保障，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，有利于提升醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果將關(guān)系到患者的安全和醫(yī)院的功能的有效發(fā)揮，在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，若因淡化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、管理不善而發(fā)生導(dǎo)致的醫(yī)療事故或糾紛，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員將其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)濟(jì)、法律和人身風(fēng)險(xiǎn)等方面。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是建立在能夠?qū)ΜF(xiàn)存或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理的基礎(chǔ)上，以降低或者避免因該事件的發(fā)生對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院打來(lái)的危害和損失。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)的控制及實(shí)施效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段[10]。①護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：在開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程中，因風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源廣泛，包括人、物品、器械、環(huán)境、制度與程序等方面，因此第1步需要識(shí)別該護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是來(lái)自什么方面的，再判斷該風(fēng)險(xiǎn)容易發(fā)生的環(huán)節(jié)；②護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在確定潛在的風(fēng)險(xiǎn)后，需要完成對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和可能造成的損害程度進(jìn)行評(píng)估，尤其針對(duì)一些容易發(fā)生且后果嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)必須給與足夠的重視，并通過(guò)加強(qiáng)和完善效果的管理措施，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。③護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的控制：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的合理的通知是管理的關(guān)鍵點(diǎn)，在準(zhǔn)確潛在風(fēng)險(xiǎn)以及其嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的措施，包括建立規(guī)范化指引和流程，保證臨床物資的供給，建立標(biāo)準(zhǔn)化崗位職責(zé)等方面；④效果評(píng)價(jià)：是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施的信息反饋，如護(hù)理差錯(cuò)或不良事件的發(fā)生率、患者投訴發(fā)生率等，并為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[11]。

3.2 運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換的流程管理：因患者經(jīng)歷過(guò)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者的局部瘢痕組織多，且臨床上以老年人居多，因此全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)較置換術(shù)的難度更大、且技術(shù)要求更高，為確保手術(shù)的成功，必須認(rèn)真進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力、應(yīng)變能力?；颊邠?dān)心手術(shù)能否成功而產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。同時(shí)對(duì)手術(shù)成功率期望值較高手術(shù)后患者希望盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，急于活動(dòng)以檢驗(yàn)人工關(guān)節(jié)的治療效果，易產(chǎn)生急躁情緒。因此需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及引導(dǎo)，識(shí)別患者在圍手術(shù)期可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，本研究表明，在圍手術(shù)期采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，可改善患者的術(shù)后狀態(tài)，提升對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度。

患者術(shù)后康復(fù)的配合是該類(lèi)手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)，通過(guò)識(shí)別患者在圍手術(shù)康復(fù)期存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理，在健康教育中讓患者意識(shí)到這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)自身的危害，從而提高患者對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的依從性。研究表明，康復(fù)鍛煉的目的是保持合理的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高日常生活活動(dòng)能力。其基本原則是早期開(kāi)始、循序漸進(jìn)、全面訓(xùn)練、個(gè)別對(duì)待[12]。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和采取相應(yīng)的護(hù)理措施，患者對(duì)康復(fù)的配合程度明顯提升（P＜0.05）。另外本研究顯示兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，這可能與樣本量不足或臨床對(duì)并發(fā)癥的觀察處理不及時(shí)等原因，在后續(xù)的研究中需進(jìn)一步探討。

綜上，在在本項(xiàng)目研究中，通過(guò)對(duì)全髖關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)后的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，從加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)、建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告制度、加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察、以及落實(shí)病區(qū)環(huán)境安全管理進(jìn)行流程改進(jìn)和完善，對(duì)容易導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的項(xiàng)目進(jìn)行控制，有利于改善全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的預(yù)后，在臨床中值得進(jìn)一步的推廣。

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