李志龍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征的臨床病理特點(diǎn)分析與外科治療研究

李志龍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

目的分析縱隔腫瘤導(dǎo)致異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征的臨床病理特點(diǎn)，并總結(jié)其外科治療方法。方法回顧分析32例縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征患者的臨床資料，總結(jié)其臨床病理特征以及外科治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果32例患者均具有異位ACTH綜合征典型臨床表現(xiàn)，9.38%具有局部腫瘤癥狀；胸腺類癌是最為常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤（50.00%），其次為其他縱膈神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（25.00%），其余占25.00%；外科手術(shù)治療后血糖、血壓及血鉀基本恢復(fù)正常，ACTH顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征的原發(fā)腫瘤多源于胸腺，以胸腺類癌最為常見(jiàn)，外科手術(shù)治療可獲得較為理想的近期療效。

異位ACTH綜合征；縱隔腫瘤；臨床病理特點(diǎn)；外科治療

異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征是一種常見(jiàn)庫(kù)欣綜合征，占庫(kù)欣綜合征總數(shù)的10%～25%。腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征可由高惡性腫瘤誘發(fā)，也可由惡性程度相對(duì)較低的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等誘發(fā)，以胸部腫瘤最為常見(jiàn)，其中，30%是由于縱膈腫瘤所致[1]。本研究回顧分析了32例縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征患者的臨床資料，旨在分析其臨床病理特點(diǎn)以及外科治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2005年1月至2014年12月，我院收治的縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征患者32例，均具有完整的臨床資料，術(shù)前經(jīng)胸片、胸腹部CT檢查以及頭顱MRI檢查，明確存在縱膈腫瘤，并排除垂體瘤、腎上腺以及腹部等其他部位腫瘤患者。男19例，女13例，年齡19～72歲，平均（42.36±3.24）歲；病程1～17個(gè)月，平均（4.12± 0.53）個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：患者均具有多毛、痤瘡、體質(zhì)量增加、乏力以及高血壓等系列庫(kù)欣綜合征典型臨床表現(xiàn)，均具有血皮質(zhì)醇以及24 h尿游離皮質(zhì)醇水平升高，具有明顯的血ACTH水平升高。3例（9.38%）具有胸痛及咳嗽等局部腫瘤癥狀，女性患者中有11例（84.62%）具有月經(jīng)紊亂癥狀；6例（18.75%）合并肺部感染；3例（9.38%）合并尿路結(jié)石；28例（87.50%）高血壓，29例（90.63%）低鉀血癥，24例（75.00%）糖尿病或者糖耐量異常。經(jīng)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果顯示，25例（78.13%）不受抑制。

表1 32例異位ACTH綜合征患者的病理結(jié)果

表2 32例異位ACTH綜合征患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 32例異位ACTH綜合征患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

時(shí)間 例數(shù) 血鉀(mmol/L) 血糖(mmol/L) 8:00血皮質(zhì)醇(nmol/L) 血ACTH(pg/L)術(shù)前 32 2.75±0.13 9.29±1.73 1402.3±356.8 310.65±76.22術(shù)后 32 3.84±0.52 6.48±1.39 709.4±198.6 75.84±15.31

1.3 影像學(xué)檢查：胸片檢查顯示，3例（9.38%）呈陽(yáng)性，32例（100.00%）胸部增強(qiáng)CT檢查均呈陽(yáng)性，其中，29例為前縱膈，3例為中縱膈；經(jīng)垂體MRI檢查均未見(jiàn)異常，30例（93.75%）存在雙側(cè)腎上腺增生。

1.4 治療方法：患者確診后均接受外科手術(shù)治療，術(shù)前均予以補(bǔ)鉀至血鉀＞3.2 mmol/L，并控制血壓、血糖水平。視腫瘤生長(zhǎng)部位以及影像學(xué)表現(xiàn)選擇手術(shù)路徑及方式，其中，20例行胸骨正中開(kāi)胸手術(shù)，6例行電視胸腔鏡手術(shù)，6例行后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)。10例患者行縱膈腫瘤切除術(shù)，20例行胸腺腫瘤以及殘余胸腺切除術(shù)，2例行胸腺擴(kuò)大切除前縱膈清掃術(shù)。手術(shù)切除病理組織均送至病理檢查。術(shù)后予以常規(guī)處理，并予以糖皮質(zhì)激素替代治療1～2周，并積極予以補(bǔ)鉀、控制血糖及血壓等常規(guī)治療。

1.5 病理檢查：手術(shù)病理組織標(biāo)本均以10%中性福爾馬林固定，常規(guī)進(jìn)行石蠟包埋、切片以及HE染色，并作免疫組化染色檢查。抗原主要有ACTH、腫瘤嗜鉻蛋白A（CgA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NEC）以及突觸融合蛋白（Syn）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果：引起異位ACTH綜合征的縱膈腫瘤類型以胸腺類癌（50.00%）占主要地位，其次為縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌等25.00%。其中，腫瘤來(lái)源主要分布在胸腺，占62.50%（20/32）。腫瘤部位多分布在前縱膈90.63%（29/32）。免疫組化檢查顯示，腫瘤ACTH多呈陽(yáng)性，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)效果：32例患者均順利完成手術(shù)治療，無(wú)死亡病例及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，未發(fā)生皮質(zhì)醇危象，術(shù)后1～2周內(nèi)均痊愈出院。術(shù)后7d復(fù)查血皮質(zhì)醇以及ACTH均明顯下降，血鉀、血糖及血壓水平基本恢復(fù)正常，術(shù)后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

異位ACTH綜合征主要是指垂體外其余組織分分泌出過(guò)量ACTH所致癥候群，多因垂體外腫瘤所致。尋找分泌出ACTH的異常病灶是臨床治療異位ACTH綜合征的關(guān)鍵。在異位ACTH綜合征患者中，分泌出ACTH的腫瘤可分為顯性和隱性兩類，其中，顯性腫瘤通常無(wú)典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)，而隱性腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，病程較長(zhǎng)，多具有典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)[2]。由于隱性腫瘤所致異位ACTH綜合征的臨床表現(xiàn)與柯興氏病相似，往往容易誤診而忽略了對(duì)腫瘤病灶的尋找，導(dǎo)致治療不當(dāng)而延誤病情[3]。

本組32例患者均存在多毛、痤瘡、體質(zhì)量增加、乏力以及高血壓等系列異位ACTH綜合征典型臨床表現(xiàn)，僅9.38%患者存在局部腫瘤癥狀，認(rèn)為縱膈腫瘤所致異位ACTH綜合征的腫瘤病灶多為隱性腫瘤。因此，積極采用影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，應(yīng)用胸腹部CT檢查尤其是胸部增強(qiáng)CT檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性縱膈腫瘤，而應(yīng)用頭顱MRI檢查則能夠鑒別有無(wú)垂體腫瘤[4]?？v膈腫瘤所致異位ACTH綜合征中，以胸腺類癌占主要地位，占50.00%，其次為其他縱膈神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，占25.00%。從組織來(lái)源分布而言，腫瘤多源于胸腺，本組占62.50%；從解剖位置而言，以前縱膈（90.63%）分布最多，提示胸腺類癌是誘發(fā)異位ACTH綜合征的常見(jiàn)縱隔腫瘤。免疫組化檢查結(jié)果顯示，28例（87.50%）患者ACTH呈陽(yáng)性，提示切除腫瘤為分泌ACTH的主要來(lái)源，與陳野野等[5]報(bào)道一致。

對(duì)于縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征的治療，在明確原發(fā)腫瘤后及時(shí)采取手術(shù)治療是關(guān)鍵。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤灶，宜實(shí)施根治性手術(shù)，多可獲得較好的臨床預(yù)后[4]。由于異位ACTH綜合征患者常伴有低血壓癥狀，如不及時(shí)糾正可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常甚至危及生命，故術(shù)前應(yīng)積極予以補(bǔ)鉀和保鉀利尿劑，以確保麻醉及手術(shù)安全性。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤外科手術(shù)治療原則，在徹底切除腫瘤灶以及淋巴結(jié)的同時(shí)，最大限度地保留患者的正常組織，避免腫瘤切除不全或者轉(zhuǎn)移等[5]。對(duì)于術(shù)后是否需要立即予以激素替代治療，目前尚缺乏統(tǒng)一定論。本組32例患者術(shù)后均予以替代治療，療程1～2周，術(shù)后均未見(jiàn)皮質(zhì)醇危象以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后血糖、血鉀、血皮質(zhì)醇以及ACTH等均降低至正常水平或接近正常水平。

總之，縱隔腫瘤導(dǎo)致異位ACTH綜合征的腫瘤灶多源于胸腺，主要是由于胸腺類癌等引起，缺乏典型腫瘤局部癥狀。早期結(jié)合影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等明確診斷原發(fā)腫瘤，并采取外科手術(shù)配合術(shù)后激素替代治療，多可獲得良好臨床預(yù)后。

[1]袁嵐,許輝瓊,王允等.縱隔腫瘤致異位ACTH綜合征的臨床分析及護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(3):622-623.

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