呂 巖

（山東省龍口市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 龍口 265701）

肱骨髁間粉碎性骨折雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療的臨床分析

呂 巖

（山東省龍口市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 龍口 265701）

目的探究雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間粉碎性骨折的臨床療效和安全性。方法選取自2009年6月至2011年7月期間我院收治的肱骨髁間粉碎性骨折患者36例，對其進(jìn)行雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療，術(shù)后指導(dǎo)其早期鍛煉恢復(fù)。觀察患者的愈合效果及時間，綜合評價治療效果。結(jié)果所有患者手術(shù)均順利，切口部位愈合，患者術(shù)后隨訪時間為14～26個月，平均（18.4±3.4）個月；骨折愈合時間為4～11個月，平均時間（6.8±1.4）個月；對患者的治療效果按改良Cassebaum評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，治愈14例，好轉(zhuǎn)13例，有效6例，無效3例，總有效率91.7%。術(shù)后并發(fā)鷹嘴截骨延遲愈合2例，尺神經(jīng)麻痹1例。結(jié)論雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間粉碎性骨折方法內(nèi)固定穩(wěn)固，早期鍛煉恢復(fù)快，綜合治療效果好，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

雙鋼板技術(shù)；尺骨鷹嘴截骨；肱骨髁間粉碎性骨折；臨床療效

肱骨髁間骨折是肘部關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，其主要病因是外界的直接或間接暴力[1]。由于肘部是人體受到外界沖擊后的主要著力點(diǎn)，故臨床上所見肱骨髁間骨折多成粉碎性。肱骨下端位置特殊、結(jié)構(gòu)精細(xì)，使患者受傷后不易進(jìn)行復(fù)位和固定，加之局部血管及神經(jīng)密集，同樣也影響患者的早期功能鍛煉和預(yù)后。因此，在此類疾病的治療方面，傳統(tǒng)的復(fù)位加固定療法效果不佳，患者易發(fā)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎。目前臨床多采用手術(shù)治療，采取非手術(shù)治療或有限內(nèi)固定配合石膏外固定等方法都難以達(dá)到穩(wěn)定固定和早期功能鍛煉的目的，而應(yīng)用“Y”鋼板內(nèi)固定，因其在設(shè)計上的特殊性，手術(shù)過程中必須放置在肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)，但是由于受鷹嘴窩的限制，鋼板上下左右位移范圍有限難以達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，而雙鋼板卻可以從容地避開鷹嘴窩。為客觀評價雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間骨折的療效和安全性，筆者抽取我院收治的肱骨髁間粉碎性骨折患者，采用雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2009年6月至2011年7月期間我院收治的肱骨髁間粉碎性骨折患者36例，其中男性患者20例，女性患者16例。所有患者年齡在22～76歲，平均年齡（45.36±13.23）歲；損傷原因方面：高處墜落傷5例，摔傷9例，車禍傷22例；受傷部位左側(cè)15例，右側(cè)21例；所有患者骨折均為閉合型，受傷到手術(shù)時間為10 h～9 d，合并癥方面：尺神經(jīng)損傷4例，橈神經(jīng)損傷5例，全身骨質(zhì)疏松2例。

1.2 納入及分型?；颊呤中g(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入患者均符合國際衛(wèi)生組織制定的肱骨髁間粉碎性骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②排除患者具有絕對或相對手術(shù)禁忌證；③排除患者具有高血壓、糖尿病等影響術(shù)后康復(fù)的其他因素；④排除特征人群（孕婦、嬰幼兒、未成年人或精神病）。患者按美國骨創(chuàng)傷協(xié)會分型均為C型[3]，其中C1型4例，C2型13例，C3型19例。

1.3 手術(shù)方法：對患者先行石膏固定，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后行雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療，具體手術(shù)步驟如下：①患者側(cè)臥體位，取肘后正中切口，采用尺骨鷹嘴入路，切口位于肱骨中下至尺骨鷹嘴，總長10～15 cm，游離患肢內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)，并給予保護(hù)，然后沿著肱三頭肌側(cè)緣進(jìn)行分離至尺骨近端，標(biāo)記尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)區(qū)域。②在鷹嘴、肱三頭肌附著點(diǎn)近端外緣做“V”字型截骨，遠(yuǎn)端位于半月中部，將截斷部分連同肌腱一同外翻，暴露肱骨內(nèi)外髁以及滑車關(guān)節(jié)。③對骨折部位盡力進(jìn)行解剖復(fù)位，主要為肱骨滑車關(guān)節(jié)和小頭的復(fù)位，克氏針固定，肱骨遠(yuǎn)端復(fù)位順序依次為：前側(cè)、肱骨頭、內(nèi)側(cè)、后側(cè)。復(fù)位目標(biāo)為將患者的髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，擺屈曲肘位，將遠(yuǎn)近端分別復(fù)位，克氏針固定。④取兩塊鋼板，分別放置于骨折干骺端的內(nèi)外側(cè)住，放置時注意血運(yùn)情況，保護(hù)軟組織，然后垂直置入鋼釘，注意其尖端不在鷹嘴或冠狀窩內(nèi)。留下必要克氏針?；顒踊颊咧獠筷P(guān)節(jié)，確認(rèn)牢靠。⑤將鷹嘴塊復(fù)位，“8”字固定，注意保護(hù)尺神經(jīng)，關(guān)閉創(chuàng)口并放置引流。

1.4 術(shù)后處置：術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流，2周后拆線。術(shù)后1 d開始腕部及手指運(yùn)動，3 d后開始肘部關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，1周后開始肘部關(guān)節(jié)主動運(yùn)動。后根據(jù)患者自身情況加大運(yùn)動量。

1.5 干預(yù)效果評價：采用國際制定的按改良Cassebaum評分系統(tǒng)[4]來評估療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效。記錄患者治療后的療效以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者經(jīng)過雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療后的療效觀察：經(jīng)過雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療后的療效情況進(jìn)行統(tǒng)計，所有患者手術(shù)均順利，切口部位愈合，患者術(shù)后隨訪時間為14～26個月，平均（18.4± 3.4）個月；骨折愈合時間為4～11個月，平均時間（6.8±1.4）個月?；颊叩目傆行?4.4%，見表1。

表1 經(jīng)過雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療后的療效觀察

2.2 患者經(jīng)過雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療后并發(fā)癥統(tǒng)計：所有參與患者中，發(fā)生并發(fā)癥者共有7例，其中3例發(fā)生了術(shù)后出血，還有4例鼻腔反流患者。術(shù)后并發(fā)鷹嘴截骨延遲愈合2例，尺神經(jīng)麻痹1例，延遲愈合者斷端無硬化，半曲位固定治療后與6～12個月愈合。

3 討 論

肱骨髁間位于鷹嘴水平之下，其與肱骨干構(gòu)成30°～45°的前傾角，肱骨髁間部前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)，端較粗，中段較細(xì)，并且肱骨小頭與肱骨滑車間有一縱溝，此處是骨折的好發(fā)部位。肱骨髁間粉碎性骨折在骨科中是一類較為嚴(yán)重的骨折類型，其存在部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)層較薄，使臨床上治療此類疾病的療效有限。因此，要達(dá)到理想的解剖復(fù)位效果，則必須進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為因首先治療危及患者生命的情況，有腦梗死可能的患者先疏通腦部血管，在患者一般情況良好的情況下及早進(jìn)行手術(shù)，3 d內(nèi)手術(shù)可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵化可能性，提高治療效果。

解剖學(xué)上肘部存在著立體穩(wěn)固三角，其是由肱骨內(nèi)外側(cè)以及滑車關(guān)節(jié)構(gòu)成[5]。肱骨的內(nèi)外髁向近端延伸，從而構(gòu)成力學(xué)穩(wěn)定并支持肘部進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。當(dāng)患者發(fā)生肱骨髁間骨折時，三角的斷裂會影響局部的穩(wěn)定性，從而使常規(guī)的固定治療效果不佳。已有文獻(xiàn)顯示，在治療此類疾病時，滑車關(guān)節(jié)的重建及三角關(guān)系的解剖復(fù)位是影響患者預(yù)后的重要因素。尺骨鷹嘴截骨的主要目的就是恢復(fù)肱骨內(nèi)外側(cè)和滑車構(gòu)成的三角關(guān)系，讓三邊均具有足夠的支持性而使患者早期功能鍛煉成為可能。就具體的術(shù)式而言，采用肘部后正中切口，尺骨鷹嘴入路，優(yōu)點(diǎn)是能夠暴露面廣，據(jù)統(tǒng)計分析此類切口暴露肱骨關(guān)節(jié)面可以達(dá)到55%～60%，遠(yuǎn)高于其他術(shù)式，臨床上有利于更加直觀地進(jìn)行復(fù)位，使操作的精細(xì)度得到提高。當(dāng)然也同樣存在缺點(diǎn)，國外研究表明此類術(shù)式可能會提高術(shù)后延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。在手術(shù)技巧方面，滑車關(guān)節(jié)復(fù)位關(guān)鍵在前部，因?yàn)榍安拷佑|關(guān)節(jié)面最廣且暴露最為明顯[6-7]。內(nèi)固定方面采用雙鋼板固定，因?yàn)閮蓧K鋼板垂直鋪設(shè)在力學(xué)上性能最好，各螺釘也同樣依據(jù)力學(xué)設(shè)計，以提供最大穩(wěn)定性。本研究結(jié)果也顯示采用過雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨對肱骨髁間骨折進(jìn)行治療結(jié)果顯示：手術(shù)均順利，切口部位愈合，并且不良反應(yīng)輕微。

綜上所述，雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間粉碎性骨折方面具有顯效好、穩(wěn)固性好、恢復(fù)快、早期鍛煉及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，它在臨床上的前景值得期待。

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