宋曉陽

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116100）

某院門、急診靜脈用抗菌藥物應(yīng)用分析與處方點(diǎn)評(píng)

宋曉陽

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116100）

目的了解我院門、急診患者靜脈用抗菌藥物的基本情況和臨床用藥趨勢(shì)，分析存在問題，協(xié)助臨床合理選用抗菌藥物。方法對(duì)2014年1月至8月份，門、急診處方中每月隨機(jī)抽查300張共計(jì)2400張?zhí)幏?，?duì)其中靜脈用抗菌藥物不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、并對(duì)其靜脈用抗菌藥物銷售金額排名前十進(jìn)行應(yīng)用分析。結(jié)果門、急診使用靜脈用抗菌藥物中，阿奇霉素注射液排名第一（主要為兒科門診），其次為注射用頭孢呋辛和注射用氨曲南。處方點(diǎn)評(píng)中存在無指征應(yīng)用抗菌藥物、注射劑溶媒不適宜、遴選的藥物不適宜、聯(lián)合用藥不適宜。結(jié)論統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)明確，門、急診靜脈用抗菌藥物臨床應(yīng)用方面尚存在不足，比較突出和普遍的問題是限制使用級(jí)抗菌藥物的過多使用，總體情況良好。

門、急診；靜脈用抗菌藥物；應(yīng)用分析與點(diǎn)評(píng)

近幾年來，抗菌藥物中靜脈用抗菌藥物在臨床醫(yī)學(xué)和治療學(xué)的使用中廣受監(jiān)督?？咕幬锏暮侠硎褂檬轻t(yī)院臨床質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。為了有效制止我院靜脈用抗菌藥物的濫用和促進(jìn)靜脈用抗菌藥物合理使用，考慮到門、急診靜脈用抗菌藥物的普遍性和代表性，隨機(jī)抽取門、急診處方，進(jìn)行靜脈用抗菌藥物的統(tǒng)計(jì)、調(diào)查和分析，報(bào)道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源：原始資料及數(shù)據(jù)來源于我院2014年1月至8月份門診、急診處方。隨機(jī)抽取每月300張（門診200、急診100）共計(jì)2400張，對(duì)其中靜脈用抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，挑取其中不合理處方。

1.2 方法：對(duì)抽取的所有處方只統(tǒng)計(jì)靜脈用抗菌藥物的處方，記錄其中的處方金額、藥品名稱、品種數(shù)，消耗量以及不合理應(yīng)用靜脈用抗菌藥物的處方。根據(jù)《處方管理辦法》[1]與《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]及藥品說明書的相關(guān)規(guī)定，對(duì)靜脈用抗菌藥物逐月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)此進(jìn)行銷售金額排名，計(jì)算藥品費(fèi)用、DDDS、總使用量。DDD值（限定日劑量）采用衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值。DDDs(用藥頻率)等于某藥的總用量∕此藥的DDD值，DDDs具有量的相加性，DDDs越大，該藥的使用頻率越大[3]。依據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院抗菌藥品種不超過35個(gè)，我院對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理即非限制使用級(jí)（一線）、限制使用級(jí)（二線）、特殊使用級(jí)（三線）。查找其中不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者及用藥基本情況：1～8月戶外活動(dòng)較多，接觸感染源概率較大，為上呼吸道感染的高發(fā)期，應(yīng)用靜脈用抗菌藥物的患者大都為急診內(nèi)科、門診兒科，其次為門診婦科、泌尿外科、普外科等。1～8月份門、急診靜脈用抗菌藥物銷售金額排名、DDDS值，見表1。

2.2 應(yīng)用分析：由表1可見從我院抗菌藥物使用金額來看，排名前十位的有大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、青霉素類、硝基咪唑類、頭霉素類、氟喹諾酮類、林可霉素類八個(gè)類別，其中阿奇霉素排名第一，在我院門急診靜脈用藥中占據(jù)主要地位，其次為注射用頭孢呋辛、注射用氨曲南。以下分別對(duì)應(yīng)用最多和其中主要品種進(jìn)行分析。

2.2.1 阿奇霉素是一種新型的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，口服后吸收迅速、生物利用度高、體內(nèi)分布廣泛、細(xì)胞內(nèi)游離濃度高、血消除半衰期長（為35～48 h），可用于治療多種細(xì)菌、支原體、衣原體引起的呼吸道、泌尿道和皮膚軟組織感染，而不良反應(yīng)多數(shù)為輕至中度，且停藥后可恢復(fù)。由于其高效低毒的特點(diǎn)，阿奇霉素已成為最常用的處方抗菌藥物。然而，隨著阿奇霉素在臨床上的廣泛使用，其耐藥情況也日益突出，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素在內(nèi)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥耐藥率逐年增加，我國的耐藥率高達(dá)70%～80%[4]。因此對(duì)于許多常見的感染，臨床治療指南不推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素進(jìn)行治療。2012年IDSA指南推薦 A組鏈球菌性咽炎的一線治療用青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類只用于對(duì)青霉素過敏的患者。2013年，加拿大兒科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦不要將阿奇霉素用于治療急性咽炎、中耳炎或社區(qū)獲得性肺炎。唯一例外的是一種危及生命的β-內(nèi)酰胺類過敏和非典型細(xì)菌引起的肺炎。

表1 靜脈用抗菌藥物銷售金額排名

2.2.2 奧硝唑在我院門急診的使用量也很大，且大多數(shù)情況是聯(lián)合用藥。奧硝唑在臨床上主要用于厭氧菌感染。對(duì)于單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，可以聯(lián)合使用奧硝唑，但原則上是能夠用一種抗菌藥物解決的感染就盡量用一種藥物。臨床常用的抗菌藥物許多同時(shí)具有抗厭氧菌作用，像頭霉素類藥物、克林霉素、亞胺培南西司他丁鈉、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。在靜脈用抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)中，我們發(fā)現(xiàn)頭霉素類藥物聯(lián)合奧硝唑、克林霉素聯(lián)合奧硝唑的情況經(jīng)常出現(xiàn)，聯(lián)合的兩種藥物都具有抗厭氧菌的作用，抗菌譜重疊。另外，有的感染不存在厭氧菌感染，也聯(lián)合使用奧硝唑。上述的聯(lián)合用藥不需要也沒必要，只能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及不良反應(yīng)的增多。

2.2.3 氨曲南在我院門急診的廣泛使用，也存在諸多不合理情況。氨曲南是單環(huán)的β-內(nèi)酰胺類藥物，它的抗菌譜窄，僅對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具有抗菌作用，對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌無活性。氨曲南具有耐酶、低毒、對(duì)青霉素等無交叉過敏等優(yōu)點(diǎn)，近年在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但在臨床實(shí)際使用過程中，常見該藥超范圍使用，甚至濫用，如上呼吸道感染、皮膚軟組織感染以及皰疹等病毒感染。最常見的就是用于上呼吸道感染，上呼吸道感染90%都是由病毒引起的[5]，另有10%的上感由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌?？咕幍倪x擇主要是針對(duì)革蘭陽性菌，而氨曲南只作用于革蘭陰性菌所致的感染，不能覆蓋導(dǎo)致上呼吸道感染的病原菌。所以在應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)候，要掌握抗菌藥物的抗菌譜以及常見感染的病原菌，藥物選擇上有針對(duì)性，才能確?？咕幬锱R床應(yīng)用的療效。

抗菌藥物按照非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)分級(jí)管理和使用[6]。從表1可見，銷售金額排名前十的抗菌藥物中，非限制使用級(jí)藥物有頭孢呋辛、奧硝唑、左氧氟沙星、克林霉素四種，限制使用級(jí)的藥物有六種，銷售金額高于非限制使用級(jí)，這是不合理的。因?yàn)橄拗剖褂眉?jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，應(yīng)限制使用。對(duì)于嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，才能選用限制使用級(jí)抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物。

3 不合理用藥分析

醫(yī)師在臨床上憑經(jīng)驗(yàn)用藥、說明書外用藥情況比較普遍?，F(xiàn)將部分不合理用藥的情況分述如下：

3.1 無指征應(yīng)用抗菌藥物：①患者1，68歲，診斷為頭痛，醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注。②患者2，61歲，診斷為眩暈，醫(yī)囑給予氨曲南靜脈滴注。

3.2 注射劑溶媒不適宜：患者，73歲，診斷為急性氣管炎，醫(yī)囑給予美洛西林4.5 g+0.9%氯化鈉250 mL，每天1次靜滴。依據(jù)藥品說明書，溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液。

3.3 遴選的藥物不適宜：①患者1，27歲，診斷為支氣管肺炎，醫(yī)囑給予氨曲南2.0 g+0.9%氯化鈉250 mL，每天1次靜滴?；颊邽槟贻p女性，沒有基礎(chǔ)疾病，患有的支氣管肺炎以G+為主，而氨曲南只對(duì)革蘭陰性菌敏感。選用氨曲南不能有效覆蓋支氣管肺炎常見的病原菌。②患者2，14歲，診斷為腹瀉，醫(yī)囑給予克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉250 mL，每天1次靜滴。細(xì)菌感染引起的腹瀉多為大腸桿菌等革蘭陰性桿菌，而克林霉素主要用于治療革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染性疾病。③患者3，30歲，診斷為手外傷，醫(yī)囑給予氨曲南2.0 g+0.9%氯化鈉250 mL，每天1次靜滴。手外傷感染常見的病原菌是革蘭陽性的葡萄球菌，而氨曲南屬窄譜的抗菌藥物，主要針對(duì)革蘭陰性桿菌，不能有效覆蓋手外傷常見病原菌。④患者4，26歲，診斷為上呼吸道感染，醫(yī)囑給予注射用氨曲南2.0 g+0.9%氯化鈉250 mL，每天1次靜脈滴注。遴選的藥物不適宜。上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起，另有20%～30%由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌。抗菌藥的選擇主要是針對(duì)革蘭陽性菌，而氨曲南只作用于革蘭陰性菌所致的感染，不能覆蓋導(dǎo)致上呼吸道感染的病原菌。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜：①患者1，36歲，診斷為盆腔炎，醫(yī)囑給予頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑抗感染。頭孢西丁為頭霉素類藥物，對(duì)厭氧菌有效，與奧硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊。②患者2，54歲，診斷為外耳道炎，醫(yī)囑給予阿奇霉素聯(lián)合奧硝唑抗感染，聯(lián)合抗厭氧菌藥物奧硝唑無指征。

4 小 結(jié)

我院門急診靜脈用抗菌藥物臨床應(yīng)用方面尚存在不足，比較突出和普遍的問題是限制使用級(jí)抗菌藥物的過多使用，容易誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性，同時(shí)價(jià)格相對(duì)較高，增加了患者的負(fù)擔(dān)也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。無指征應(yīng)用抗菌藥物也較常見，像上呼吸道感染，大多數(shù)情況是由病毒感染引起的，另外麻疹、水痘這些病毒性疾病都不需要應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證必須是細(xì)菌感染，這是最主要的先決條件。在使用方面臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)抗菌藥的抗菌譜，結(jié)合本地區(qū)本醫(yī)院細(xì)菌敏感和耐藥情況及患者自身情況，選用合理的抗菌藥物。根據(jù)患者的病情，制訂給藥方案，包括劑量、給藥頻次、溶媒、療程及聯(lián)合用藥等。藥師應(yīng)積極發(fā)揮作用，協(xié)助醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，共同保障患者用藥安全、有效、合理。

[1]高強(qiáng).處方管理辦法[S].衛(wèi)生部第53號(hào)部長令.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:138.

[3]黎凌楠,馮力仁.兒科門診治療上呼吸道感染藥物的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(2):114-116.

[4]譚宇思.阿奇霉素減COPD急性發(fā)作[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2014-04-28.

[5]方鶴松.急性上呼吸道感染的合理用藥[J].實(shí)用兒科臨床雜志, 2011,26(4):232-235.

[6]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).

R978.1；R969.3

B

1671-8194（2015）06-0066-02