張海涅李元海凌興邦

（1 天長(zhǎng)市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 天長(zhǎng) 239300；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022）

地佐辛聯(lián)合小劑量舒芬太尼用于防治患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

張海涅1李元海2凌興邦1

（1 天長(zhǎng)市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 天長(zhǎng) 239300；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022）

目的觀察地佐辛聯(lián)合小劑量舒芬太尼用于防治全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床效果。方法60例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)在全麻下行胃癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為地佐辛0.1、0.2 mg/kg組（D1、D2組）和對(duì)照組（C組），每組20例。術(shù)畢前30 min聯(lián)合舒芬太尼0.1 μg/kg緩慢靜注。觀察各組的HR、MAP、SpO2、躁動(dòng)評(píng)分(RS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)。觀察時(shí)點(diǎn)：術(shù)前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)、20 min(T4)。并記錄拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、全麻后身體舒適度評(píng)分(BCS)和不良反應(yīng)。結(jié)果T2、T3、T4時(shí)D1、D2組RS分值均低于C組（P＜0.05）。T2、T3、T4時(shí)D1、D2組RSS分值均高于C組（P＜0.05），D2組RSS分值又高于D1組（P＜0.05）。D1、D2組BCS分值均高于C組（P＜0.05），D1、D2組躁動(dòng)發(fā)生率也低于C組（P＜0.05）。C、D1組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯少于D2組（P＜0.05），而且C、D1組無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制，明顯低于D2組（P＜0.05）。結(jié)論地佐辛0.1 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼0.1 μg/kg能很好地預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

地佐辛；瑞芬太尼；舒芬太尼；蘇醒期躁動(dòng)；預(yù)防

全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)是我們臨床上經(jīng)常碰到的問(wèn)題，其可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多并發(fā)癥，造成意外傷害，若處理不當(dāng)，可造成手術(shù)失敗，嚴(yán)重可危及患者安全。各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見(jiàn)原因，其中疼痛占53.49%[1]。瑞芬太尼因?yàn)槠鹦Э臁⑶宄旌烷L(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2]。但是，因其快速代謝的特點(diǎn)，瑞芬太尼使用后痛閾降低和痛覺(jué)高敏也已被廣泛關(guān)注[3]，且在術(shù)后出現(xiàn)疼痛后處理將非常困難，因此應(yīng)在疼痛出現(xiàn)前早作防范。本研究旨在比較術(shù)中不同劑量的地佐辛聯(lián)合小劑量舒芬太尼用于防治全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及患者知情同意。60例擇期行胃癌根治術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男47例，女13例，年齡42～65歲，體質(zhì)量48～76 kg，無(wú)地佐辛使用禁忌，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為3組(n=20)：對(duì)照組（C組），地佐辛0.1 mg/kg組（D1組）和地佐辛0.2 mg/kg組（D2組）。

1.2 麻醉方法：術(shù)前30 min靜注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后行橈動(dòng)脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG，SpO2，HR，MAP。使用全靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖60～80 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)行氣管插管，使用Dr?ger麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，監(jiān)測(cè)PETCO2，維持在30～40 mm Hg。麻醉維持：丙泊酚TCI泵注，血漿靶濃度2～4 μg/mL，瑞芬太尼持續(xù)靜注0.2 μg/(kg·min)，維庫(kù)溴銨間斷靜注。監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)BIS，維持BIS值在40～60。術(shù)中必要時(shí)使用血管活性藥物維持MAP和HR的穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30 min停瑞芬太尼，靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，C組、D1組和D2組分別靜注地佐辛0、0.1、0.2 mg/kg。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：觀察各組的HR、MAP、SpO2、躁動(dòng)評(píng)分(RS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)。觀察時(shí)點(diǎn)：術(shù)前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)、20 min(T4)。并記錄拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、全麻后身體舒適度評(píng)分(BCS)和不良反應(yīng)。RS評(píng)分：0分，安靜且合作；1分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分，無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。RSS：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作，3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。BCS：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)無(wú)痛但深呼吸或咳嗽時(shí)較痛；2分，平臥時(shí)無(wú)痛但改動(dòng)體位時(shí)較痛；3分，深呼吸時(shí)無(wú)痛；4分，咳嗽時(shí)無(wú)痛。BCS于拔管后10 min測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP，SpO2，HR的比較[n=20，（）]

表1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP，SpO2，HR的比較[n=20，（）]

注：與C組比較，*P＜0.05；與D2組比較，#P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05

生命體征 分組 T1 T2 T3 T4MAP(mm Hg) C組 92.25±3.88 109.00±4.38△ 101.55±3.79△ 93.65±1.57 D1組 92.80±3.35 102.65±3.13*#△ 95.2±3.32*△ 87.65±3.39*#△D2組 92.05±4.19 100.2±2.57*△ 93.6±2.52* 84.5±2.24*△SPO2(%) C組 98.20±0.77 99.05±0.83 96.7±1.03△ 98.5±0.89 D1組 98.45±0.69 98.65±0.99# 96.20±1.06#△ 98.1±0.97#D2組 98.25±0.55 97.85±1.27* 93.45±1.54*△ 96.35±1.57*△HR(bpm) C組 75.40±2.48 104.45±5.11△ 82.5±5.1△ 76.75±3.71 D1組 74.30±2.25 95.30±3.29*#△ 81.95±4.17△ 75.50±2.5 D2組 74.00±2.32 92.20±2.26*△ 81.75±4.08△ 75.05±2.52

表2 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的RS，RSS的比較[n=20，（）]

表2 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的RS，RSS的比較[n=20，（）]

注：與C組比較，*P＜0.05；與D2組比較，#P＜0.05

生命體征 分組 T1 T2 T3 T4RS(分) C組 0 1.55±0.69 1.10±0.45 0.70±0.47 D1組 0 0.70±0.57* 0.15±0.37* 0.05±0.22*D2組 0 0.35±0.49* 0.10±0.31* 0.00±0.00*RSS(分) C組 2.00 1.05±0.22 1.70±0.47 1.80±0.41 D1組 2.00 2.00±0.46*# 2.45±0.51*# 2.15±0.37*#D2組 2.00 2.35±0.49* 2.85±0.59* 2.90±0.45*

表3 三組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、BCS和不良反應(yīng)的比較[n=20，（）]

表3 三組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、BCS和不良反應(yīng)的比較[n=20，（）]

注：與C組比較，*P＜0.05；與D2組比較，#P＜0.05

分組 拔管時(shí)間(min)惡心嘔吐(例) C組 21.40±1.85# 23.30±0.86#1.05±0.51 7 0# 3 D1組 22.65±2.58# 24.10±2.20#2.20±0.52 1* 0# 3 D2組 31.55±2.48 32.75±2.31 2.30±0.47* 0* 5 4蘇醒時(shí)間(min) BCS(分)不良反應(yīng)躁動(dòng)(例)呼吸抑制(例)

2 結(jié) 果

三組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1比，C、D1、D2組T2、T3時(shí)出現(xiàn)明顯的心率增快、血壓升高（P＜0.05），T4時(shí)三組心率恢復(fù)正常，D1、D2組血壓有下降（P＜0.05）。在T3時(shí)三組的SpO2均有下降（P＜0.05），T4時(shí)C、D1組SpO2恢復(fù)正常，而D2組SpO2仍有下降（P＜0.05）（表1）。

T2、T3、T4時(shí)D1、D2組RS分值均低于C組（P＜0.05）。T2、T3、T4時(shí)D1、D2組RSS分值均高于C組（P＜0.05），D2組RSS分值又高于D1組（P＜0.05）（表2）。

D1、D2組BCS分值均高于C組（P＜0.05），D1、D2組躁動(dòng)發(fā)生率也低于C組（P＜0.05），但是C、D1組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯少于D2組（P＜0.05），而且C、D1組無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制，明顯低于D2組（P＜0.05）具體見(jiàn)表3。

3 討 論

瑞芬太尼是一種新型超短效的芬太尼衍生物，由于其獨(dú)特的性能，被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類藥。它經(jīng)過(guò)組織和血漿中的非特異酯酶迅速分解，代謝物經(jīng)腎排出，其清除率不受性別、年齡或體質(zhì)量的影響，也不依賴肝腎功能，這對(duì)于麻醉維持和控制非常有利。但是瑞芬太尼麻醉的患者術(shù)后疼痛加劇和對(duì)阿片類藥物需求量增加，提示使用瑞芬太尼后可使患者發(fā)生痛覺(jué)高敏，可能是發(fā)生了急性阿片類藥物耐受[4]。

舒芬太尼是新型強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的5～10倍。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼可以有效地減少?gòu)?fù)合瑞芬太尼全麻術(shù)后躁動(dòng)，但是舒芬太尼過(guò)量可引起術(shù)后嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率提高[5]。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，可激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)作用[6]，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，這種藥理學(xué)特性使得其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少[7]。

本研究使用不同劑量地佐辛與小劑量舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)。結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.1 mg/kg、0.2 mg/kg的地佐辛聯(lián)合小劑量舒芬太尼可以有效地減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。D1、D2組躁動(dòng)評(píng)分(RS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)和全麻后身體舒適度評(píng)分(BCS)都明顯優(yōu)于C組。但是D2組呼吸抑制發(fā)生率高于C組和D1組，且拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)。我們分析，舒芬太尼和地佐辛都是阿片類受體激動(dòng)劑，但受體的位點(diǎn)不一樣，聯(lián)合使用起到協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛0.1 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼0.1 μg/kg能很好地預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，術(shù)后不良反應(yīng)少而輕，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

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Effect of Dezocine Combined Low-dose Sufentanil on Preventing the Emergence Agitation during Anesthetic Recovery

ZHANG Hai-nie1, LI Yuan-hai2, LING Xing-bang1
(1 Department of Anesthesiology, People's Hospital of Tianchang, Tianchang 239300, China; 2 Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China)

ObjectiveTo observe the effect of dezocine combined low-dose sufentanil on preventing the emergence agitation during anesthetic recovery.MethodsSixty ASA class Ⅰ or Ⅱ patients undergoing radical operations for carcinoma of stomach under general anesthesia were randomized into three groups of D1, D2and C with 20 cases each. Thirty minutes before the end of surgery, combined with sufentanil 0.1 μg/kg, dezocine 0, 0.1, 0.2 mg/kg were administered in groups C, D1, D2respectively. HR, MAP, SpO2, Restlessness Score (RS) and Ramsay Sedative Score (RSS) were recorded at preoperative (T1), during extubation(T2) and 10 min(T3), 20 min (T4) after extubation. Moreover, extubation time, awake time, Body Comfort Score (BCS) and side reactions were observed.ResultsThe RS of group C were apparently higher than group D1and D2at T2-T4(P＜0.05). The RSS of group C were apparently lower than group D1and D2at T2-T4(P＜0.05), and the RSS of group D1were apparently lower than group D2at T2-T4(P＜0.05). The BCS of group C were apparently lower than group D1and D2(P＜0.05).Compared to group D2, extubation time, awake time was shorter in group C and D1(P＜0.05). The main side effects of group D2was the inhibition of respiratory.ConclusionThe application of 0.1 mg/kg dezocine combined 0.1 μg/kg sufentanil can safely and perfectly prevent the emergence agitation during anesthetic recovery.

Dezocine; Remifentanil; Sufentanil; Emergence agitation; Prevention

R614

B

1671-8194（2015）06-0020-02