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(南華大學第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經驗·

直腸良性腫瘤行TEM手術的臨床研究

陳華兵，尹玲

(南華大學第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽 421001)

目的探討經肛門內鏡微創(chuàng)手術(TEM)治療直腸良性腫瘤臨床療效。方法選擇19例接受TEM直腸良性腫瘤患者，研究TEM在直腸腫瘤治療中的應用。結果手術時間65～160 min，平均90 min；術中出血量約5～100 mL，平均30 mL；術后病理學檢查:直腸腺瘤5例，不同級別上皮內瘤變7例，直腸間質瘤3例，直腸平滑肌瘤2例，炎性息肉2例，標本切緣皆為陰性。術后并發(fā)肛門大出血1例，出血量約500 mL，無一例穿孔，無一例中轉開腹。術后住院時間4～7天，平均5.5天。術后隨訪3～12個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。結論準確把握手術適應證的前提下，TEM是一種治療直腸腫瘤有效且創(chuàng)傷小的術式。

經肛門內鏡微創(chuàng)手術； 直腸腫瘤

經肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，是一種集內鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)三種先進技術于一身的新手術方式。本研究總結分析我科室近一年TEM治療直腸良性腫瘤19例臨床資料，探討TEM治療直腸腫瘤可行性和療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年8月～2014年10月在本院收治的直腸腫瘤患者19例，其中男性11例，女性8例，年齡36～78歲；所有患者術前常規(guī)行電子結腸鏡檢查以排除結直腸多發(fā)性腫瘤并取活檢；行直腸腔內超聲以對腫瘤進行術前分期；全腹行MRI以排除淋巴或遠處轉移；行肛門指檢、直腸肛門測壓檢查排除肛門括約肌功能不良者。

1.2病例選擇和排除標準①術前病理診斷為腺瘤；②術前病理診斷為上皮內瘤變；③直腸占位:直腸腔內超聲提示直腸間質瘤或其它腫瘤，腫瘤直徑<2 cm。排除標準:①術前病理提示直腸癌；②多發(fā)性腫瘤患者；③患者全身狀況差，無法耐受手術者。

1.3方法器械由特殊的手術直腸鏡、專用手術器械和顯像系統(tǒng)構成 (德國Richard W olf公司產品)。

1.3.1 椎管內麻醉 根據病灶在直腸內的位置決定術中體位，原則使腫瘤位于視野下方以獲得最佳操作視野。

1.3.2 操作方法 充分擴肛后置入專用直腸鏡，暴露病灶后，MARTIN臂固定直腸鏡，連接好氣腹機及成像系統(tǒng)后，持續(xù)充入CO2，氣壓維持在12～15 mmHg，以擴張手術視野，用針形電刀在要切除的腫瘤邊緣做點狀標記，切緣距病灶不少于0.5 cm(見圖1A)；深度切至肌層(直腸固有肌層可部分或全部切除，以切至可見脂肪層為標記：即證明肌層全部切除)，創(chuàng)面予3～0可吸收線連續(xù)縫合(見圖1B)，銀夾固定縫線(見圖1C)。

1.4術后病理檢查手術切除的腫瘤標本用大頭針標記切緣，浸泡福爾馬林溶液后及時送病理。

1.5術后隨訪隨訪時間3～12個月，平均6.3個月。隨訪方式主要是電話聯(lián)系門診復查，行直腸鏡檢查。

2 結 果

19例患者均成功行TEM術，手術時間65～160 min，平均90 min；術中出血量約5～100 mL，平均30 mL；無一例穿孔，無一例中轉開腹；術后第一天開始進少量流質飲食，然后逐漸過渡到正常飲食，術后住院時間4～7天，平均5.5天。(僅一例65歲男性患者，因腸道功能不好術后日解大便5～10次，術后第5天出現(xiàn)傷口裂開大出血，出血量約500 mL，再次行TEM縫合止血術，術后又因前列腺增生小便解不出，又不愿轉泌外科行前列腺手術，在我科反復拔尿管及插尿管，同時輔助針灸等治療，在小便解出正常后，于術后第25天才出院)，術后病理見附表1：直腸腺瘤5例，不同級別上皮內瘤變7例，直腸間質瘤3例，直腸平滑肌瘤2例，炎性息肉2例，標本切緣皆為陰性。

圖1 TEM手術過程 A：針形電刀切除；B：3～0可吸收線縫合；C：銀夾固定縫線

隨訪結果：炎性息肉1例、間質瘤1例患者隨訪失敗，余隨訪至今未見復發(fā)。

表1術前診斷與術后病理比較

檢查例數腫瘤分類腺瘤上皮內瘤變間質瘤平滑肌瘤炎性息肉性質不明術前19760114術后19573220

3 討 論

部分可經局部切除而治愈的直腸腫瘤，在采取什么手術方法上一直是肛腸外科醫(yī)生關注的問題。臨床上常見術式有經肛、骶尾部途徑；經肛門括約肌途徑等，但在臨床過程中的均有一些局限和缺點[1]。德國學者Buess等在上世紀80年代[2]率先提出的TEM技術開創(chuàng)了直腸腫瘤局部切除的新紀元。

相比較傳統(tǒng)手術而言，TEM具有內鏡，腹腔鏡和微創(chuàng)手術三種優(yōu)點。在放大3倍病灶的直視下，術中能有相對寬敞的操作空間，這樣，在腫瘤的完整切除方面創(chuàng)造了很好的條件。經過近三十多年的臨床實踐，TEM無論是在控制術后并發(fā)癥及微創(chuàng)效果方面，還是在腫瘤學療效上均有了明顯的改進。在日本和部分西方國家TEM已成為直腸部分腫瘤的標準手術[3]。其最佳的適應征是：直徑不大于3cm的直腸腺瘤(尤其是絨毛狀腺瘤)；經腔內B超等檢查排除有浸潤的直腸不明結節(jié)、炎性腫塊、早期直腸類癌及直腸間質瘤等。

目前，TEM在惡性直腸腫瘤的中的運用學術界還存在有異議，因惡性直腸腫瘤均存在一定程度的淋巴轉移，且其轉移率同腫瘤分化程度、浸潤深度密切相關[4]，TEM僅做直腸病灶的局部切除，而無法行淋巴結的清掃，這樣就給腫瘤的根治帶來了不確定性，所以，是否在直腸惡性腫瘤方面行TEM術，目前學術界是有一定的爭議的。筆者因開展此種手術方式時間不長，目前病例僅限于術前各項檢查提示直腸良性腫瘤的患者。在術中，對于懷疑有可能癌變腫瘤，我們均行穿透直腸肌層的切除直至看到脂肪層，再做連續(xù)的縫合，術后的病理均排除惡性腫瘤。

TEM常見的術后并發(fā)癥和預防[5]:①出血：本組1例患者術后出血考慮為腹瀉導致直腸過度運動而致傷口裂開所致，結合相關文獻我們總結出原因往往是術中創(chuàng)面縫合不嚴密而致傷口裂開所致，此種情況多發(fā)生在手術開展的初期階段，因腔鏡技術下的縫合技術不熟練所致，故而熟練掌握腔鏡下的縫合技術是預防術后出血最為有效的辦法。②直腸穿孔：因直腸后壁無腹膜覆蓋，故不用擔心直腸后壁穿孔后直腸內容物進入腹膜而導致腹膜炎；但對于直腸兩側及前壁的病灶尤其是直腸前壁時，只要是全層腸壁切除就不可避免的切破直腸進入腹腔，但術中只要無腸內容物流入腹腔，無需中轉行開腹手術，仍可以在腔鏡下以最快的速度將破口縫合，可以避免盆腔或腹腔感染發(fā)生[6-8]。因此，術前充分及完善的腸道準備及其重要。③直腸陰道瘺：病灶位于直腸前壁的直腸陰道相交段時，手術很容易損直腸陰道隔而導致直腸陰道瘺。故而切除直腸前壁的腫瘤時應嚴格掌握切除深度。④其它：如一過性發(fā)熱、腹瀉、尿潴留、進鏡導致肛門括約肌拉傷的暫時性排氣或排稀便的失禁等，常于數天內可自行恢復[9-10]。

總之，TEM是一種微創(chuàng)治療手段，兼?zhèn)淞烁骨荤R、內鏡、顯微手術的優(yōu)點，術中視野暴露良好，切緣精確，能獲得高質量的病理標本，在操作熟練的基礎上有相對較低的術后并發(fā)癥。在嚴格把握適應證的前提下，TEM是一種有效的治療直腸腫瘤的手術方式。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.021

2014-11-19；

2015-03-14

R735.37

A

(此文編輯：秦旭平)