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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

前路手術(shù)治療合并后縱韌帶骨化的頸椎病的療效分析

姚女兆，夏曦，王輝，曹志武，王文軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的探討頸椎病合并后縱韌帶骨化采用前路減壓手術(shù)治療的臨床療效。方法回顧分析本科收治的23例頸椎椎管狹窄程度<50%且合并后縱韌帶骨化的頸椎病患者的臨床資料。患者均采用頸椎前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，比較手術(shù)前后JOA評分改變情況。結(jié)果23例患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪12～51個月，平均27.6個月，固定節(jié)段均獲得骨性融合，內(nèi)固定物無松動、斷裂。手術(shù)前、術(shù)后6月JOA及末次隨訪JOA評分分別為(8.16±2.18)、(12.48±3.46)、(13.25±2.06)分，手術(shù)前后JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸前路手術(shù)治療頸椎椎管狹窄程度<50%且合并后縱韌帶骨化的頸椎病，可以獲得徹底的椎管減壓和滿意的臨床效果。

頸椎??； 后縱韌帶骨化； 頸髓損傷； 前路手術(shù)

盡管頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)和頸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL))具有不同的病理基礎(chǔ)，但兩者可有相同的發(fā)病部位或臨床表現(xiàn)，均可因頸脊髓受壓而產(chǎn)生一系列相似的神經(jīng)癥狀和體征[1-2]。由于兩者相互影響，可進一步加重脊髓壓迫癥狀。少數(shù)術(shù)前脊髓壓迫嚴重的患者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也不滿意。故對此類患者宜早期手術(shù)減壓處理，避免脊髓功能出現(xiàn)不可逆的損傷[2-5]。本科自2011年2月～2014年6月收治并得到了隨訪的23例頸椎病合并后縱韌帶骨化患者，均采用了頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組23例，男14例，女9例；年齡37～68歲，平均50歲。病程最短5個月，最長7年( 病程≤1年13 例，> 1年10例)。本組病人頸椎病變節(jié)段≤3個，其中單節(jié)段病變6例，雙節(jié)段病變12例，三節(jié)段病變5例。臨床表現(xiàn)均為頸部疼痛及活動受限，上肢疼痛麻木或四肢麻木無力，下肢行走乏力并步態(tài)異常、有踩棉花感。7例患者出現(xiàn)肌力明顯減退，腱反射亢進及病理征陽性等上運動神經(jīng)元損傷體征，1例患者出現(xiàn)大小便功能障礙。JOA評分7～12分(平均8.7±0.9分)。影像學(xué)表現(xiàn)：術(shù)前頸椎正側(cè)位X 線片及動力位片，主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度部分變直甚至反曲，受累椎間隙變窄，CT片表現(xiàn)椎體后緣骨贅形成，椎體后方相當(dāng)于后縱韌帶部位有密度增高的骨化影,其大小及形態(tài)不一；頸椎MRI表現(xiàn)為頸椎間盤退變突出壓迫脊髓，脊髓受壓范圍超過椎間隙水平并延續(xù)到椎體后緣。14例患者可見脊髓內(nèi)出現(xiàn)信號改變，T2加權(quán)像可見彌漫性或灶性高信號。

1.2手術(shù)方法本組病例均采用氣管插管全麻。患者仰臥位，肩部墊軟枕，并保持頸椎位置為稍向后伸，使頸部充分暴露。常規(guī)消毒鋪無菌巾單后，取左側(cè)胸鎖乳突前內(nèi)緣斜切口，從頸動脈鞘與氣管食管鞘間隙進入，顯露椎前筋膜，置入定位針，C臂X線機透視確定需要切除的病椎。在病變節(jié)段相鄰上下椎體上分別置入椎體撐開器，使椎間隙適度撐開。用髓核鉗和刮匙去除與病椎相鄰上下椎間盤組織。然后用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗沿雙側(cè)頸長肌內(nèi)緣咬除病椎至椎體后緣；改用小的刮匙從壓迫相對不嚴重的節(jié)段小心刮除椎體后壁，同時潛行擴大骨槽四周。直視下用神經(jīng)剝離鉤子沿后縱韌帶纖維走行從椎體后外緣未骨化的薄弱處提起后縱韌帶，以1 mm薄型槍鉗將其咬斷。先用神經(jīng)剝離子分離骨化的韌帶與硬膜間的粘連，后用1 mm薄型槍鉗將骨化的后縱韌帶咬除，盡量避免撕裂硬膜囊。若骨化組織與硬膜囊粘連緊密或硬膜囊本身有骨化,強行剝離會撕裂硬脊膜,出現(xiàn)腦脊液漏?？蓱?yīng)用骨化塊漂浮島法,清除骨化塊,緩解其對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。選擇適當(dāng)直徑的鈦網(wǎng)，剪成合適的長度，其斷面與接觸的椎體終板相匹配。鈦網(wǎng)內(nèi)填充切除椎體的碎骨粒，將鈦網(wǎng)植入減壓的骨槽內(nèi)，并用適當(dāng)長度鈦板預(yù)彎后固定在鈦網(wǎng)前方，恢復(fù)頸椎生理曲度。術(shù)后放置引流管引流48 h，常規(guī)遞減激素用量，術(shù)后第3天可帶頸托固定下地行走。典型病例照片見圖1。

圖1 典型病例照片 劉XX，50歲，三節(jié)段合并后縱韌帶骨化型頸椎病，采用C5，6次全切除鈦網(wǎng)植骨鈦板固定術(shù).a,b：術(shù)前X線片示頸椎退變，生理曲度變直，間隙狹窄；c：CT片示后縱韌帶骨化并椎管狹窄；d：MRI片示C4/5，C5/6，C6/7間盤突出并脊髓受壓，；e，f：術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好，頸曲恢復(fù)；g：矢狀面CT示骨化的后縱韌帶切除徹底；h：MRI片示脊髓壓迫解除

1.3療效評價采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，并計算術(shù)后神經(jīng)功能改善率(improvement rate，IR)[IR=(術(shù)后評分-術(shù)前評分) /(17 分-術(shù)前評分)×100%]。術(shù)后IR≥75%者療效為優(yōu)，50%≤IR < 75%者療效為良，25%≤IR<50%者療效為中，IR<25%者療效為差。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0 進行分析，對治療前后JOA 評分行配對樣本t檢驗，P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

本組病例均順利完成前路手術(shù)，手術(shù)時間75～105 ( 平均84.2±6.8) min，術(shù)中出血量120～300(180.5±8.3) mL。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例及一過性神經(jīng)根損傷1例，給予對癥處理后均痊愈。無食道瘺、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。23例患者均得到隨訪，隨訪時間12～51個月(平均27.6個月)?；颊呱窠?jīng)功能均獲得了不同程度的改善。手術(shù)前、術(shù)后6月及末次隨訪JOA評分分別為(8.16±2.18)、(12.48±3.46)、(13.25±2.06)分，術(shù)后6個月、末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個月與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月評分:優(yōu)7例，良12例，中4例，差0例，優(yōu)良率82.6%。末次隨訪評分:優(yōu)7例，良13例，中3例，差0例，優(yōu)良率87.0%。末次隨訪患者固定節(jié)段均獲得骨性融合，2例出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，但未出現(xiàn)臨床癥狀，鈦板無松動、斷裂。

3 討 論

3.1合并后縱韌帶骨化頸椎病的病理特點合并后縱韌帶骨化的頸椎病患者退變嚴重，不同于單純的頸椎間盤突出癥患者的病理改變。頸椎間盤退變、脫水，引起椎間隙高度丟失，致使頸椎穩(wěn)定性下降，頸椎失穩(wěn)加速椎間盤的退變，致使椎間盤突出及椎體后緣的骨贅增生，導(dǎo)致椎管內(nèi)橫截面積減少。同時退變突出的椎間盤與后縱韌帶粘連，并刺激后縱韌帶纖維增生骨化，進一步降低了頸椎的活動度和蠕變性能，同時減少了椎管內(nèi)緩沖的橫截面積。盡管OPLL病程較長,大多數(shù)患者長期癥狀輕微,加重趨勢緩慢。但在輕微外力作用下即可造成嚴重的脊髓神經(jīng)損傷。在嚴重OPLL患者，骨化的后縱韌帶增厚形成局部團塊，加之椎管后方黃韌帶退變肥厚，進一步加重椎管狹窄壓迫頸髓，使頸髓發(fā)生缺血—水腫—缺血病理改變，最后導(dǎo)致頸髓損傷，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化現(xiàn)象。部分患者MRI T2加權(quán)像片上可出現(xiàn)脊髓高信號區(qū)(high-signal intensity zone，HIZ)。因此多數(shù)學(xué)者主張一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)當(dāng)及早行手術(shù)治療，早期手術(shù)治療可以解除脊髓壓迫，減輕水腫，改善局部血運，減少低灌注、缺血引起的繼發(fā)性脊髓損害，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[6-7]。早期手術(shù)減壓和頸椎穩(wěn)定是保證神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

3.2前路手術(shù)適應(yīng)癥的選擇及操作注意事項由于大多數(shù)CSM 的致壓物如椎體后緣骨贅、突出椎間盤組織等主要來自頸髓前方，加之肥厚骨化的后縱韌帶，因而此類患者理想的手術(shù)方式是前路減壓手術(shù)。前路手術(shù)能夠直接解除壓迫，充分減壓，恢復(fù)良好的頸椎生理曲度，避免后路手術(shù)弊端如C5神經(jīng)根麻痹等優(yōu)勢。但具體到每個患者需要制定個體化手術(shù)方案，必須綜合考慮患者后縱韌帶骨化的類型、椎管狹窄程度及頸椎的曲度。既要徹底解除頸髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定，又要避免神經(jīng)功能惡化。復(fù)習(xí)文獻及結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，認為前路手術(shù)指征是后縱韌帶位于中下頸椎，其長度少于3個椎節(jié)，頸椎管狹窄率少于50%[8]。本組納入病例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，后縱韌帶長度3個節(jié)段，且位于C3椎體水平以下。前路手術(shù)治療該類病變，相對后路手術(shù)對術(shù)者要求更高。在前路手術(shù)操作過程中應(yīng)注意如下幾點：(1)椎體開槽減壓的寬度盡可能寬(可達18 mm)，為切除骨化的后縱韌帶提供良好的操作空間；(2)骨化物的切除應(yīng)從椎間隙水平近椎體后外側(cè)骨化薄弱處開始逐步小塊切除，從頸髓壓迫相對輕的一側(cè)減壓。(3)根據(jù)CT片上骨化物的形態(tài)，選擇減壓切入點，如蘑菇型骨化,可從骨槽兩側(cè)切入,矩形骨化以及偏向一側(cè)的山丘型骨化可從相對薄弱側(cè)切入；(4)小心分離后縱韌帶與硬脊膜，可用神經(jīng)鉤順韌帶方向滑到后縱韌帶后方,旋轉(zhuǎn)90°,鉤起韌帶組織,1 mm 沖擊式咬骨鉗順韌帶方橫向切斷,將骨化組織仔細小心與硬膜囊分離,翻起之后可順利將其整體切除。

3.3并發(fā)癥及其處理合并后縱韌帶骨化頸椎病前路手術(shù)并發(fā)癥不同于頸椎間盤突出型頸椎病，除常規(guī)頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥外，腦脊液漏發(fā)生率高。腦脊液漏主要是由于硬膜囊與骨化組織粘連，分離不仔細或去除骨化組織時硬膜囊撕裂所致。本組病例發(fā)生腦脊液漏1例，給予腰椎腰穿置管引流腦脊液處理1周，患者傷口達I期愈合。此外，本組發(fā)生1例C5神經(jīng)根右側(cè)損傷，術(shù)后出現(xiàn)右上肢C5支配區(qū)疼痛及痛覺過敏，估計與開槽減壓過寬、神經(jīng)鉤在分離后縱韌帶時誤傷神經(jīng)根有關(guān)。給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理2周后癥狀消失。

3.4預(yù)后及康復(fù)鍛煉合并后縱韌帶骨化頸椎病患者術(shù)后的神經(jīng)功能的改善與生活質(zhì)量的提高有許多影響因素，如手術(shù)時機、術(shù)前神經(jīng)受損程度、手術(shù)技巧、MR片T2加權(quán)像是否出現(xiàn)高信號及術(shù)后是否參加系統(tǒng)的康復(fù)功能鍛煉等有關(guān)。本組病例術(shù)后6個月，優(yōu)良率為82.6%，與文獻報道相似[9]。神經(jīng)功能恢復(fù)不佳的患者，經(jīng)過系列的康復(fù)功能鍛煉，可獲得一定程度的提高。本組病人中有1例患者就診前出現(xiàn)雙下肢截癱，大小便失禁20余天，術(shù)后隨訪半年，JOA評分由術(shù)前為6分，改善為術(shù)后8分，雙下肢肌力1級改善至3級，但是感覺及大小便功能無改善。說明患者神經(jīng)功能的改善不僅依賴于及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理，而且還依賴于系統(tǒng)的、針對性的康復(fù)治療。

總之，合并后縱韌帶骨化的頸椎病采用一期前路減壓手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，可獲得滿意的臨床療效，但必須嚴格把握其手術(shù)指征，掌握熟練的手術(shù)操作及重視術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。

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AnteriorDecompressionOperationfortheTreatmentofCervicalSpondyloticMyelopathywithOssificationofthePosteriorLongitudinalLigament

YAO Nuzhao,XIA Xi,WANG Hui,et al

(SpinalSurgeryDept，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina，Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of anterior cervical decompression in the treatment of cervical spondylotic myelopathy with ossification of the posterior longitudinal ligament.Methods23 cases with cervical spondylotic myelopathy and ossification of the posterior longitudinal ligament were treated with anterior cervical decompression using titanium mesh and plate，of which the cervical canal narrow rate was less than 50%.The JOA scores were assessed before operation and in 6 and final follow-up after operation，the improvement rate of nerve function was analyzed in 6 and final follow-up postoperatively.Results23 cases were followed up for 12 ～ 51 months (averaged 27.6 months),The JOA scores were improved from (8.16±2.18) preoperatively to (12.48±3.46) and (13.25±2.06) in 6 months and final follow-up after operation，and the difference was all statistically significant(P<0.01).All the patients had bone graft fusion after 6 months postoperation.ConclusionsAnterior cervical decompression is an effective treatment for cervical spondylotic myelopathy with ossification of the posterior longitudinal ligament,of which the cervical canal narrow rate was less than 50%.

cervical spondylotic myelopathy; ossification of the posterior longitudinal ligament; corpectomy; fixation

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.017

2015-09-07；

2015-11-02

R681.55

A

(此文編輯：蔣湘蓮)