(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，湖南 衡陽 421001)

·護(hù)理醫(yī)學(xué)·

PICCO監(jiān)測在心臟驟停后綜合征患者中的應(yīng)用及護(hù)理

李紅艷

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，湖南 衡陽 421001)

目的探討脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)在心臟驟停后綜合征(PCAS)患者中的應(yīng)用及護(hù)理。方法對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的16例PCAS患者使用PICCO監(jiān)測，對(duì)中心靜脈壓、心輸出量、心功能指數(shù)、血管外肺水含量、平均動(dòng)脈壓和外周血管阻力指數(shù)進(jìn)行觀察，以上述指數(shù)監(jiān)測情況為依據(jù)，給予相應(yīng)藥物治療和護(hù)理措施。結(jié)果16例PCAS患者使用PICCO監(jiān)測的平均時(shí)間為6.8±1.6天，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，其中2例死亡，1例轉(zhuǎn)?？疲?3例轉(zhuǎn)EICU普通病房。結(jié)論加強(qiáng)PCAS患者PICCO監(jiān)測有利于患者預(yù)后。

脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測； 心臟驟停后綜合征； 護(hù)理

盡管心肺復(fù)蘇技術(shù)獲得諸多進(jìn)展，但心臟驟停后存活率仍然偏低。這與心臟驟停后綜合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)發(fā)生密切相關(guān)。所謂PCAS，即心臟驟停成功復(fù)蘇后，機(jī)體長時(shí)間缺血以及缺血再灌注之后多臟器損傷，并導(dǎo)致一系列病理生理改變，包括腦損傷，心肌損傷和全身性缺血再灌注損傷等[1]。目前準(zhǔn)確預(yù)測PCAS患者預(yù)后的方法和指標(biāo)仍然不多。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)是基于德國Pulsion公司推出的新一代容量監(jiān)測儀而發(fā)展起來的一種新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，采用全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，僅用一中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測心排出量、外周血管阻力、血管外肺水含量、心搏量等指標(biāo)變化[2-3]。對(duì)PCAS患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文應(yīng)用PICCO監(jiān)測技術(shù)對(duì)16例PCAS患者進(jìn)行監(jiān)測，取得了較好的效果，現(xiàn)將PICCO的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月～2015年10月在本院急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care Unit,EICU)收治的PCAS患者16例使用PICCO監(jiān)測儀。其中男性11例，女性5例，平均年齡55.3±14.7歲(27～72歲)。這16例PCAS患者均出現(xiàn)頑固性休克、急性左心衰、肺水腫、急性腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、胃腸功能紊亂等重要臟器功能衰竭。

1.2方法所有患者均常規(guī)監(jiān)測生命體征。選擇局麻下鎖骨下靜脈和右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在股動(dòng)脈放置PICCO專用導(dǎo)管，并于鎖骨下靜脈行中心靜脈置管，通過換能器連接帶有PICCO模塊的心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心功能指數(shù)(CFI)、血管外肺水含量(ELWI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等。以上述指數(shù)監(jiān)測情況為依據(jù)，適時(shí)使用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熞哉{(diào)節(jié)心功能，使其維持在合適狀態(tài)。

1.3護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 保證患者床單位及皮膚清潔，翻身時(shí)動(dòng)作輕，防止管道脫落拔出。觀察患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)儀的變化并記錄。補(bǔ)液速度遵醫(yī)囑執(zhí)行。嚴(yán)格記錄24 h出入水量，出入量不平衡及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作處理。

1.3.2 導(dǎo)管的護(hù)理 保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性，配合醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測，一般為每八小時(shí)一次，每次注入的液體為冰鹽水，一次10～15 h不能超過20 h，至少推注3次以上，一次推注一般在4 s內(nèi)勻速注入。保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲打折，妥善固定，沖洗管路，防止空氣進(jìn)入，引起動(dòng)脈栓塞。防止感染，嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺處有無紅腫滲血，按要求更換穿刺處的敷料，保持測壓系統(tǒng)密閉。遵醫(yī)囑拔管，按壓股動(dòng)脈15～30 min，局部用彈性繃帶加壓包扎并用1 kg砂袋壓迫6～8 h，同時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體溫度、顏色等情況。

1.3.3 并發(fā)癥的觀察 密切觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及血液供應(yīng)。測腿圍1天1次，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻情況。

2 結(jié) 果

16例心臟驟停后綜合征患者在PICCO監(jiān)測中均經(jīng)鎖骨下靜脈和右股動(dòng)脈留置深靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，PICCO連續(xù)監(jiān)測時(shí)間為5～9天，平均6.8±1.6天。PICCO監(jiān)測第1、3、5天各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況見表1。所有患者住院期間均無菌血癥等導(dǎo)管相關(guān)感染，沒有發(fā)生意外拔管、動(dòng)靜脈血栓形成、導(dǎo)管栓塞和穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生。16例患者中，2例因多器官功能衰竭死亡，1例轉(zhuǎn)?？?，13例轉(zhuǎn)EICU普通病房。

表1PICCO監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況比較(n=16)

時(shí)間CO(L/min)MAP(mmHg)SVRI(dyn·s)/(cm5·m2)CFI(L/min)CVP(mmHg)ELWI(mL/kg)監(jiān)測前4．12±0．4574．4±8．01121±3544．．0±0．5310．0±1．314．3±3．5監(jiān)測第1天4．23±0．7578．5±9．41054±4124．5±0．878．6±0．912．1±2．8監(jiān)測第3天5．24±1．0186．7±10．51204±3785．2±0．587．8±1．49．4±3．2監(jiān)測第5天5．84±0．9492．3±7．81157±4505．8±0．797．2±1．28．5±3．1

CO：心輸出量；MAP：平均動(dòng)脈壓；SVRI：外周血管阻力指數(shù)；CFI：心功能指數(shù)；CVP：中心靜脈壓；ELWI：血管外肺水含量

3 體 會(huì)

PCAS患者存活率低與患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，如心律失常、低血壓、低心排血量密切相關(guān)。其機(jī)制包括血管內(nèi)血容量減少、血管自身調(diào)節(jié)失常與心肌功能不全節(jié)失常與心肌功能不全。因此及時(shí)全面監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，并在此基礎(chǔ)上及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案非常重要。

傳統(tǒng)的臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是以中心靜脈壓為核心指標(biāo)，但由于壓力反應(yīng)容量并非線性關(guān)系，以及CVP受到心臟順應(yīng)性、心臟射血能力和靜脈回流血量等影響，因而未能準(zhǔn)確全面反應(yīng)患者的真實(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。PICCO是一種新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，應(yīng)用于PCAS患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，既克服了傳統(tǒng)CVP監(jiān)測技術(shù)以壓力反應(yīng)容量的不足，且干擾影響少，操作簡便，線性良好，能夠準(zhǔn)確有效地對(duì)患者多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，從而有效地指導(dǎo)臨床用藥。在本研究中，在根據(jù)PICCO監(jiān)測情況用藥后，CO和CFI得到明顯改善，MAP持續(xù)升高，SVRI未有明顯變化，CVP和ELWI有所下降。這次參數(shù)變化表明患者心功能得到了持續(xù)改善。

但在PICCO技術(shù)使用過程中，由于PICCO監(jiān)測技術(shù)質(zhì)量要求高，數(shù)據(jù)多，護(hù)理必須全面周到[4]。(1)要注意導(dǎo)管的維護(hù)。PICCO過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，正確連接PICCO監(jiān)測系統(tǒng)各接頭，保持鎖骨下靜脈導(dǎo)管和右股動(dòng)脈導(dǎo)管通暢，注意觀察導(dǎo)管有無阻塞、脫出和移位等異常情況，出現(xiàn)異常情況，必須及時(shí)處理。如患者出現(xiàn)與疾病本身無關(guān)的高熱，懷疑為導(dǎo)管置留引起的血流感染者，應(yīng)拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。(2)要加強(qiáng)對(duì)患者動(dòng)脈穿刺部位的護(hù)理。妥善固定導(dǎo)管，防止患者翻身時(shí)導(dǎo)管從穿刺部位脫出。注意觀察穿刺部位有無滲血和瘀紫等情況。在拔除導(dǎo)管前2 h停止使用肝素鹽水，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管后按壓30 min，加壓包扎，并用冰袋壓迫6 h，避免拔管后血腫。(3)心理護(hù)理?；颊咭?yàn)椴〖鼻也≈?，自身和家人都有很大的思想?fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、恐慌、緊張等心理問題。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，告知病患和家屬PICCO監(jiān)測技術(shù)的必要性、安全性，讓患者和家屬都能支持和配合治療。

[1] 張新超.心臟驟停后綜合征[J].中國心血管雜志,2010,15(5)：340-342.

[2] 孟蕾.PICCO系統(tǒng)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011,25(1)：3-5.

[3] López-Herce J1,Bustinza A,Sancho L,et al.Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution[J].Pediatr Int,2009,51(1):59-65.

[4] 黎春常，藍(lán)惠蘭，李冬欣,等.35例老年急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)[J].2014,21(20)：42-44.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.031

2015-07-15；

2015-10-30

R473.5

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(此文編輯：蔣湘蓮)