董 喆 章 敏 周 玲 謝言虎 柴小青

超聲引導臂叢神經阻滯在肘關節(jié)以下手術中的應用

董 喆 章 敏 周 玲 謝言虎 柴小青

目的：觀察超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯應用于肘關節(jié)以下手術的阻滯情況及其安全性和有效性。方法：60例肘關節(jié)以下手術患者，隨機數(shù)字表法分為超聲聯(lián)合神經刺激儀組（U組）和神經刺激儀組（N組）。觀察兩組腋路臂叢神經阻滯的操作時間、起效時間、阻滯成功率、術中追加鎮(zhèn)痛藥情況、鎮(zhèn)痛時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：與N組比較，U組阻滯成功率高，操作簡便，起效迅速，阻滯完善，鎮(zhèn)痛時間長。N組有5例血管損傷的發(fā)生，U組無相關并發(fā)癥發(fā)生。結論：超聲聯(lián)合神經刺激儀與單純神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯均能滿足肘關節(jié)以下手術，但與后者相比前者阻滯成功率更高，鎮(zhèn)痛時間更長，并發(fā)癥更少。

超聲引導 神經刺激儀 臂叢神經

自1884年Hall醫(yī)生[1]首次報道可卡因用于上肢神經阻滯，臂叢神經阻滯現(xiàn)已成為上肢手術的主要麻醉方法之一。傳統(tǒng)盲探法易出現(xiàn)神經、血管損傷，阻滯不完善。神經刺激儀引導法雖然減少神經損傷發(fā)生率，但是仍存在阻滯不完善等情況。超聲引導可通過圖像直觀分辨出神經，并引導穿刺針將藥物靶向包裹目標神經，提高阻滯成功率[2]。本研究擬將超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯應用于肘關節(jié)以下手術，觀察其阻滯情況，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省立醫(yī)院骨科2014年1月～2015年5月急診或擇期患者行肘關節(jié)以下手術60例。手術部位涉及前臂、腕部、手掌及手指，年齡24～76歲，體重50～84kg，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準：穿刺部位感染，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史，局麻藥過敏史，精神、神經系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組，超聲聯(lián)合神經刺激儀組（U組）和神經刺激儀定位組（N組），每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓（NIBP），開放上肢靜脈，滴注乳酸鈉林格氏液。操作前均給予吸氧并靜脈推注咪達唑侖0.02mg/kg和舒芬太尼0.1μg/kg。局麻藥物選用0.375%羅哌卡因（0.75%鹽酸羅哌卡因，10ml，AstraZeneca公司，澳大利亞）。①U組采用超聲（S-nerve ultrasound，Sonosite公司，美國）聯(lián)合神經刺激儀（HNS11，Bbraun公司，德國）引導，使患者上肢肩部外旋，上臂外展90°，肘部屈曲90°。將超聲探頭（頻率為6-13MHz）垂直放置于胸大肌和肱二頭肌交叉處，采集橫斷面圖像，觀察臂叢神經及血管分布情況（見圖1），移動探頭至喙肱肌和肱二頭肌之間找到肌皮神經（見圖2）。將短斜面穿刺針（22G，50mm，Bbraun公司,德國）與神經刺激儀連接，以平面內技術進針，調整針的位置，設置神經刺激儀電流從1.0mA降至0.3mA仍有滿意的肌肉收縮（橈神經：手腕和或手指外展；正中神經：腕關節(jié)屈曲，示指和中指屈曲，旋前；尺神經：小指和示指屈曲，尺側屈腕；肌皮神經：屈肘）[3]，在神經周圍注入局麻藥并包裹神經；橈神經給予10ml，正中神經、尺神經、肌皮神經各給予5ml。②N組采用體表標志定位，兩點阻滯法[4]，先在腋動脈前外側尋找正中神經，回抽無血后給予預定藥物15ml；再在腋動脈后內側找到橈神經或尺神經，回抽無血后給予預定藥物15ml。

2015-09-25收稿，2015-11-02修回

1.3 觀察指標 觀察并記錄操作時間、麻醉起效時間、手術時間、阻滯成功率、術中追加鎮(zhèn)痛藥情況、鎮(zhèn)痛時間及并發(fā)癥情況。麻醉起效時間指從注藥完畢至針刺各神經支配區(qū)域感到無痛的時間。麻醉效果評定：Ⅳ級阻滯無效，需改全身麻醉；Ⅲ級患者感知到明顯疼痛，阻滯不完善，加用舒芬太尼0.1～0.2μg/kg無效，則改全身麻醉；Ⅱ級患者略感不適，阻滯不夠完善，追加舒芬太尼0.1～0.2μg/kg后可完成手術；Ⅰ級患者無痛覺等不適感受，阻滯非常完善。以麻醉評級達Ⅰ～Ⅱ級視為阻滯成功。鎮(zhèn)痛時間[3]:麻醉起效至患者術后感知到疼痛的時間。并發(fā)癥情況包括局麻藥中毒、神經或血管損傷、嚴重的呼吸或循環(huán)抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組計量資料的差別比較采用t檢驗，計數(shù)資料差別比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級及手術時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （x±s）

2.2 兩組患者阻滯情況比較 麻醉操作時間：與N組比較，U組操作時間顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。麻醉起效時間：與N組比較，U組起效時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術中追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)：與N組比較，U組有7例患者術中追加舒芬太尼，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。麻醉成功率：N組有6例評級Ⅲ級，13例評級Ⅱ級，余均為Ⅰ級，阻滯成功率為80%；U組有7例評級Ⅱ級，余均為Ⅰ級，阻滯成功率為100%；與N組比較，U組阻滯成功率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛時間：與N組比較，U組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更久，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯情況比較 （x±s，n=30）

2.3 并發(fā)癥情況 N組有5例患者穿刺時損傷血管，回抽見血；U組沒有發(fā)生血管損傷。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒、神經損傷、嚴重的呼吸循環(huán)抑制。

3 討論

腋路臂叢神經阻滯廣泛應用于上肢手術麻醉，其優(yōu)點是對患者機體影響小，血流動力學穩(wěn)定。Chan.VW等[5]發(fā)現(xiàn)尺神經、橈神經、正中神經沿著腋動脈分布時存在較大的解剖變異，各神經之間有筋膜分隔，另外，肌皮神經在入腋窩前已穿出神經血管鞘膜，所以，傳統(tǒng)腋路方法不能完全阻滯臂叢神經。

超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯通過超聲顯示每例患者腋鞘內正中神經、尺神經、橈神經圍繞腋動脈的排列情況。多數(shù)情況下，以腋動脈為中心，肱二頭肌所在側為左側，腋動脈的左上方為正中神經，右上方為尺神經，右下方為橈神經（見圖1）。雖然臨床上神經的分布常有變異，但無論3支神經位置如何，正中、尺和橈神經總是按順時針順序圍繞腋動脈分布[3]。喙肱肌和肱二頭肌之間的高回聲點，呈“鳳眼征”即為肌皮神經。穿刺時需根據(jù)局麻藥擴散和神經束被推動的情況及時調整穿刺針方向，確保局麻藥物充分包裹神經。

超聲組通過超聲定位直接穿刺，減少了反復穿刺尋找神經的時間，本研究也證實了這點。結果顯示單純神經刺激儀組有6例為Ⅲ級，阻滯成功率僅80%，超聲組盡管局麻藥總量僅25ml，但可充分包裹四支神經，阻滯成功率為100%，且鎮(zhèn)痛時間久，可見超聲組阻滯更加完善。另外，肌皮神經在腋窩處已穿出腋鞘，超聲組可單獨將其阻滯，避免其阻滯不全引起的上肢止血帶不適感。

有報道指出有47.3%的患者腋鞘內靜脈為2條[3]，盲探操作難免造成血管損傷[6]。神經刺激儀雖一定程度上減少神經損傷，但仍為盲探法，本研究中對照組共有5例患者損傷血管，而超聲引導可注意避開血管。有報道單純超聲引導的腋路臂叢神經阻滯,尺神經、橈神經、正中神經的成功率為94%，肌皮神經僅63%[7]。所以，我們在研究中聯(lián)合應用神經刺激器對四支主要神經一一加以證實,確保局麻藥注射在目標神經周圍,使結果更為可靠。

總之，超聲聯(lián)合神經刺激儀與單純神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯均能滿足肘關節(jié)以下手術的麻醉需求。與單純神經刺激儀引導相比，超聲聯(lián)合神經刺激儀引導的腋路臂叢神經阻滯起效迅速，阻滯成功率高，術后鎮(zhèn)痛時間長，并發(fā)癥少，是一種較好的部位麻醉方法。

1 Hall RJ．Hydrochlorate of cocaine[J]．NYMed J，1884，40(5):643～646．

2 張東暉．不同劑量局麻藥對超聲引導腋路臂叢神經阻滯效果的臨床價值 [J]．當代醫(yī)學,2015,21(23): 146～147．

3 周雁,種皓，許莉,等．腋入法超聲引導聯(lián)合外周神經刺激器定位臂叢神經的解剖及其臨床意義[J]．吉林大學學報,2015,41(1):150～155．

4 劉振明,丁蒙,蔣謀珅．兩點法腋路臂叢神經阻滯在肘部及以下手術中的應用 [J]．臨床合理用藥, 2014,7(8):70～71．

5 Chan．VW,PerlasA,McCartenyCJ,et al．Ultrasound guidance Improves success rate of axillary brachial plexus block．Can[J]．Anaesth,2007,54(3):176．

6 劉良卓．B超在外周神經阻滯中的應用 [J]．中國醫(yī)藥指南,2015,13(14):110～111．

7 Liu FC,Lee LI,Liou JT,et al．Ultrasound-guided axillary brachial block in patients with chronic renal failure:a report of sixteen cases[J]．Chang Gung Med, 2005,28(3):180～185．

/（編審：程光存 施仲賦）

Ultrasonic guided brachial plexus block in the application of the elbow below surgery

The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui DONG Zhe,ZHANG Min,ZHOU Ling,et al

Objective:Observing ultrasonic joint nerve stimulator guided auxiliary brachial plexus block applied to elbow below surgery,to explore its safety and effectiveness.Methods：60 patients with elbow below surgery，divided it with random number table method into ultrasonic joint nerve stimulator group(group U)and nerve stimulator(group N).Observe two groups of auxiliary brachial plexus block operation time,working time,the success rate of block, additional analgesics during operative,analgesic time and complications。Result：Compared with the N group,U group has higher success rate of anesthesia,simpler operation,faster onset time，lasting analgesic effect and completely block.N group has 5 cases of vascular injury,while U group has no related complications.Conclusion: Both ultrasonic joint nerve stimulator and pure nerve stimulator guided road auxiliary brachial plexus block can meet the demand of elbow below surgery anesthesia，But compared with the latter group,former group gets more satisfied anesthesia effect,longer analgesic and less complications.

Ultrasonic guided;Nerve stimulator;Brachial plexus

R614．4

A

1671-8054（2015）06-0023-03

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院麻醉科 合肥 230001

謝言虎，男，副主任醫(yī)師