田荔珍 姚青清

(1廣東省廣州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣州市 511462;2廣東省中醫(yī)院胃腸外科，廣州市 510115)

PDCA循環(huán)是在20世紀(jì)50年代初由美國質(zhì)量管理專家戴明博士初次提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)，又被叫做戴明環(huán)。該理念主要是通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)的規(guī)定質(zhì)量管理程序的一種方法，早期已經(jīng)應(yīng)用到管理企業(yè)的運(yùn)用上，該方法對于產(chǎn)品的質(zhì)量、工作效率的提高、增長利潤以及降低成本起到非常大的作用［1］。在全面質(zhì)量管理的過程中理應(yīng)遵循該程序，整個活動過程就是從指定計劃并實施的一系列過程，按照PDCA循環(huán)，不停地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。目前，該理論已經(jīng)在管理醫(yī)院、質(zhì)量控制以及培訓(xùn)人員等等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［2］。

老年人由于年齡大、骨質(zhì)量下降等因素，股骨頸骨折是高發(fā)的意外事故之一，骨折愈合十分困難。由于非手術(shù)治療臥床時間長，并發(fā)癥較多，護(hù)理難度大，臨床上認(rèn)為采取手術(shù)治療利大于弊，主張早期手術(shù)、早期離床、早期負(fù)重［3］。手術(shù)方式一般采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨頭置換術(shù)，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)常見并發(fā)癥之一就是脫位。一旦發(fā)生與脫位，意味著手術(shù)失敗、延長住院周期，還加重了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生，對于減輕病人痛苦、縮短住院周期等有重要意義。我科于2011年起運(yùn)用PDCA循環(huán)的質(zhì)量管理方法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行預(yù)防脫位管理，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 將我科于2011年1月至2013年9月收治實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的432例病人為對照組，男108例，女334例，左股骨頸骨折194例，右股骨頸骨折238例，41～72歲，平均年齡(68．12±2．23)歲;2013年10月至2014年5月收治實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)82例病人為觀察組，男27例，女55例，左股骨頸骨折36例，右股骨頸骨折 46例，45 ～73歲，平均年齡(69．31±3．01)歲;全部病例均以單側(cè)髖關(guān)節(jié)納入觀察，共520例患者分為對照組和觀察組，對照組260例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組260例運(yùn)用PDCA循環(huán)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的質(zhì)量管理。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患肢肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病者。②患肢供血不足或有嚴(yán)重的周圍血管病者。③精神異常，不能配合治療的患者。④有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

2 方法

2．1 計劃(P)階段 收集資料、分析現(xiàn)狀、找出并確定目標(biāo)的問題。

2．1．1 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 科室成立由科主任、護(hù)士長、組長、護(hù)士組成的質(zhì)量改進(jìn)管理小組，制定各成員工作職責(zé)，如假體脫位風(fēng)險評估、預(yù)防假體脫位指引、上床與下床流程、健康教育單、完善關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理路徑、康復(fù)功能鍛煉路徑、資料收集、資料統(tǒng)計、督導(dǎo)工作落實等。質(zhì)量改進(jìn)管理小組回顧了行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)432例患者資料，發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位5例，發(fā)生率平均為1．16%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率2．6% ～5．1%［4，5］，國外髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率 3%［6］。對導(dǎo)致脫位的因素對病區(qū)內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，利用因果分析圖［7］分析、討論脫位發(fā)生的主要原因為:①病人患肢及體位正確率;②護(hù)理用具放置正確率;③護(hù)士預(yù)防脫位知識知曉率;④護(hù)士預(yù)防脫位知識宣教率;⑤護(hù)士正確掌握翻身技術(shù);⑥病人床上正確使用便器;⑦病人正確掌握上下床方法。并繪制成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率高的因果分析圖。

2．1．2 制定管理目標(biāo)及對策 在分析原因的基礎(chǔ)上結(jié)合我科情況，制定出預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的管理目標(biāo)，在今后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位發(fā)生率控制在0．5%的總目標(biāo)，并針對主要原因是制定出各階段具體目標(biāo)、相應(yīng)對策及工作進(jìn)度。

2．2 實施(D)階段 成立預(yù)防關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量改進(jìn)管理小組。

2．2．1 重新完善健康教育手冊 修訂預(yù)防脫位護(hù)理流程、工作指引，制定了防關(guān)節(jié)脫位健康宣教手冊;制作圖文并茂的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)康復(fù)路徑、健康教育——病人篇;制定病人起床流程指引、上下床流程指引、床上正確使用便盆指引等。

2．2．2 完善預(yù)防脫位指引、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 修訂預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位流程、人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。

2．2．3 進(jìn)行科學(xué)化、個性化康復(fù)路徑指導(dǎo) 新入院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人均發(fā)給科室自制的髖關(guān)節(jié)置換健康教育手冊，將髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)康復(fù)路徑、健康教育——病人篇放置于病人床尾，并由管床護(hù)士按入院后、手術(shù)前、手術(shù)后、康復(fù)期、出院后的檢查、肢體及肺部功能鍛煉、手術(shù)配合、營養(yǎng)等方面對病人及家屬進(jìn)行健康教育，促進(jìn)康復(fù);重點(diǎn)是防脫位的宣教，使他們認(rèn)識到預(yù)防脫位的重要性，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，采取相應(yīng)措施預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。并由組長、護(hù)長進(jìn)行二、三級質(zhì)控。

2．2．4 制作資料 根據(jù)分析結(jié)果，重新制定了圖文并茂的《關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能獨(dú)立能力與生活質(zhì)量的調(diào)查研究》［8］、《搖椅式床上坐便器在臥床不起病人中的應(yīng)用》［9］、《人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后的護(hù)理》［10］等指引。

2．2．5 定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn) 每周組織醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，同事之間相互交流預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)驗。根據(jù)管理過程中醫(yī)護(hù)人員的具體需要每半年組織1次在關(guān)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后脫位或護(hù)理方面的新知識、新理論、新技術(shù)培訓(xùn)班，聘請相關(guān)專家進(jìn)行相應(yīng)知識的專題講座和培訓(xùn)。

2．3 檢查(C)階段 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)專科護(hù)理質(zhì)量檢查評價表

2．3．1 檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照三級質(zhì)量管理要求，制定出詳細(xì)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則。

2．3．2 檢查內(nèi)容 病人掌握脫位知識率、患肢及體位符合率、正確上下床方法掌握率、護(hù)理用具放置正確率、床上使用便器正確率、護(hù)士預(yù)防脫位知識掌握率、護(hù)士掌握翻身技術(shù)正確率、預(yù)防脫位知識宣教率等。

2．3．3 檢查時間及方法 護(hù)士責(zé)任到人，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格交接班;組長不僅參與措施的實施，而且每日上班后、下班前仔細(xì)檢查本組護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋在質(zhì)控本，并督促管床護(hù)士當(dāng)日解決;護(hù)士長每周定期或不定期進(jìn)行檢查或抽查，針對檢查結(jié)果每周匯總討論1次，找出存在的問題，分析原因，提出解決辦法;科主任每月進(jìn)行質(zhì)量講評1次，總結(jié)工作經(jīng)驗，肯定成績，提出下個月要求;每月針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行書面考試，要求平均分95分以上?？剖医①|(zhì)量管理監(jiān)督體系，實施獎懲機(jī)制，檢查結(jié)果直接與獎金掛鉤。

2．4 處理(A)階段 整改效果及存在問題。

2．4．1 總結(jié)與分析 經(jīng)過3個月的整改落實，原來的8個指標(biāo)都有不同程度的改進(jìn)，患者體位符合率和預(yù)防脫位知識宣教率達(dá)預(yù)期目標(biāo)，今后還要維持。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，將成功的經(jīng)驗和存在的不足作為推動下一循環(huán)的動力和根據(jù)［11］。把預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位成功的經(jīng)驗，作為今后控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的依據(jù)來指導(dǎo)護(hù)理工作，將執(zhí)行的各項措施納入常規(guī)化護(hù)理操作范疇。

2．4．2 鞏固與打算 新制定的《關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能獨(dú)立能力與生活質(zhì)量的調(diào)查研究》、《搖椅式床上坐便器在臥床不起病人中的應(yīng)用》、《人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后的護(hù)理》，修訂《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理手冊》、《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后教育手冊》等進(jìn)行推廣應(yīng)用。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上經(jīng)過進(jìn)一步討論分析發(fā)現(xiàn)目前存在的不足及未能實施的目標(biāo):如患者掌握防脫位知識、正確掌握上下床方法、護(hù)理用具放置正確率、床上正確使用便器、護(hù)士掌握預(yù)防脫位知識、護(hù)士正確掌握翻身技術(shù)等6個指標(biāo)未達(dá)預(yù)期目標(biāo)，分析原因進(jìn)入下一PDCA循環(huán)。

2．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

表1 兩組患者防脫位措施及效果比較 n(%)

兩組病人防脫位措施及效果比較見表1。對照組采用PDCA循環(huán)管理，該方法不僅能夠在繼續(xù)教育護(hù)理中做到有計劃、有目的、有步驟的科學(xué)合理完成，使得在繼續(xù)教育中護(hù)理得到更大的價值。對照組效果優(yōu)于觀察組。實施該管理方法關(guān)節(jié)外科護(hù)患掌握防脫位知識、技術(shù)的各項指標(biāo)大為提高，脫位發(fā)生率降低。2013年10月至2014年4月在我科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)79例，住院期間無發(fā)生術(shù)后脫位病例，分析原因進(jìn)入下一PDCA循環(huán)。

4 討論

4．1 PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的手段 我科采用PDCA循環(huán)管理法，并且嚴(yán)格按照PDCA的理論探索發(fā)現(xiàn)，在整體分析上在進(jìn)行指定計劃。實施方法以及最終預(yù)定目標(biāo)，針對各項檢查的問題及時反饋，積極解決問題，實踐進(jìn)入下一輪循環(huán)，使脫位發(fā)生率大為降低，既減輕病人痛苦、減少病人臥床時間，又提高手術(shù)的成功率，還減少了病人住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大提高了病人的滿意度?，F(xiàn)在，對術(shù)后防脫位的健康教育、日常行為方法干預(yù)已成為我科護(hù)理基礎(chǔ)常識，改善了病人及家屬對護(hù)理的滿意度服務(wù)質(zhì)量，在臨床上具有重要的價值。

4．2 PDCA循環(huán)的實施加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作 密切了醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，激發(fā)了工作積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)護(hù)密切配合不僅是PDCA循環(huán)有效運(yùn)行、管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵，而且有利于信息互補(bǔ)，提高工作質(zhì)量和效率，使醫(yī)、護(hù)、患三方均受益［12］。通過PDCA循環(huán)的實施，提高了醫(yī)護(hù)人員自我學(xué)習(xí)的動力，更好地傾聽病人的主訴，使病人對醫(yī)護(hù)人員的滿意度得到明顯提高，讓病人保持良好的心情，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

4．3 PDCA循環(huán)管理使各項流程規(guī)范化、程序化 將PDCA循環(huán)法引進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后防脫位宣教中，可分析宣教中存問題的原因，制定措施，針對各項檢查的問題及時反饋，積極解決問題，實踐進(jìn)入下一輪循環(huán)、階梯或上升［13］。開展PDCA循環(huán)管理前存在健康宣教不規(guī)范、指導(dǎo)不到位，交接不清，重復(fù)宣教，護(hù)士掌握多少，就教育多少;宣教順序混亂、職責(zé)不清、計劃性欠缺等現(xiàn)象，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理使各項流程規(guī)范化、程序化，使宣教具有前瞻性、預(yù)見性、條理性。

4．4 PDCA管理提高了護(hù)士、病人參與學(xué)習(xí)的積極性 在日常工作中，科內(nèi)護(hù)士學(xué)歷、資歷、經(jīng)驗參差不齊，受以往的教學(xué)模式、護(hù)士學(xué)習(xí)積極性接受能力等原因，使護(hù)士對脫位知識掌握效果存在明顯差異，直接導(dǎo)致其對病人宣教存在明顯差異，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，了解患者最需要的要求，適時為患者解決，提高了患者的積極性和參與意識，針對存在問題，共同制定出相應(yīng)的目標(biāo)、具體計劃，進(jìn)行實施、檢查及處理;并制定出不同時期培訓(xùn)計劃，實施培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理干預(yù)表格的設(shè)計》［14］進(jìn)行考核，護(hù)士長還隨機(jī)現(xiàn)場檢查和定期專項檢查及指導(dǎo)護(hù)士宣教質(zhì)量，制定出各階段考核指標(biāo)，并與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤調(diào)動護(hù)士參與的積極性。另外，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人大多數(shù)為老年病人，由于生理功能下降及心理等方面的原因，其在聽力、記憶力、理解力等方面的減退影響了對防范脫位的知識的獲得，傳統(tǒng)的宣教是對病人進(jìn)行入院、術(shù)前、術(shù)后飲食、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)，沒有對病人行動態(tài)評估，屬填鴨式宣教，不管病人是否完全掌握，薄弱環(huán)節(jié)沒有再次強(qiáng)化，病人對接受健康教育的積極性不強(qiáng)，處于被動接受狀態(tài)，導(dǎo)致教育效果欠佳，將病人處于主動地位。針對以上原因采用PDCA管理方法在防脫位的宣教過程中，根據(jù)病人的具體情況有計劃、有目的、分重點(diǎn)、連續(xù)動態(tài)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，使病人能夠主動參與護(hù)理計劃，積極配合功能鍛煉及日常行為規(guī)范，最大限度減少脫位的發(fā)生率。脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

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