余永當(dāng) 余金良 陸高慶 黃寶義

(廣西河池市第三人民醫(yī)院泌尿外科，河池市 547000)

尿道狹窄是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于男性。尿道狹窄可分為先天性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄和外傷性尿道狹窄。尿道狹窄程度、范圍及發(fā)展過(guò)程不同其臨床癥狀也有所不同，其中包括排尿困難、尿潴留、尿失禁、尿路病理性改變等。尿道狹窄嚴(yán)重影響患者的健康及正常生活。近年來(lái)經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用增多，醫(yī)源性的尿道損傷引發(fā)的尿道狹窄有上升趨勢(shì)。目前治療尿道狹窄的可行方法較多，并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用于尿道狹窄，屬于直視下操作，具有適應(yīng)證廣泛、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。因此，腔內(nèi)手術(shù)被不少學(xué)者定位成尿道狹窄的最佳治療選擇方法。但是，不少患者經(jīng)該手術(shù)治療后，容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效并不理想［1］。因此，具體應(yīng)該選擇什么術(shù)式，必須由患者尿道狹窄的長(zhǎng)度、狹窄的部位及并發(fā)癥、手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)、該院的醫(yī)療條件等綜合因素決定，熟記每一種術(shù)式的適應(yīng)證范圍是保證臨床療效的前提。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年12月至2013年10月在我院住院治療的30例男性尿道狹窄患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各15例。觀察組:患者年齡24～64歲，平均(46．2 ±1．2)歲，病程0．2 ～8 年，平均(2．3 ±0．3)年;其中8例尿道騎跨傷，3例為炎癥性尿道狹窄，另有3例為外傷性尿道狹窄(均因合并有骨盆骨折在院外行尿道會(huì)師術(shù)后繼發(fā)狹窄)，前列腺電切術(shù)后膀胱頸狹窄1例;合并有尿道結(jié)石2例;狹窄段位于舟狀窩近端3例、球部6例、膜部4例、球膜部多處1例、膀胱頸部1例，狹窄段長(zhǎng)度(0．5 ～ 1．5)cm，平均(1．2 ±0．1)cm，術(shù)前最大尿流率(3．1±0．5)ml/s。對(duì)照組:患者年齡25～60歲，平均(45．9±1．2)歲，病程 0．5 ～ 7 年，平均(2．6±0．3)年;其中7例尿道騎跨傷，2例為炎癥性尿道狹窄，另有5例為外傷性尿道狹窄(均因合并有骨盆骨折在院外行尿道會(huì)師術(shù)后繼發(fā)狹窄)，前列腺電切術(shù)后膀胱頸狹窄1例;合并有尿道結(jié)石3例;狹窄段位于舟狀窩近端2例、球部5例、膜部5例、球膜部多處2例、膀胱頸部 1例;狹窄段長(zhǎng)度(0．5～ 1．5)cm，平均(1．2 ±0．2)cm，術(shù)前最大尿流率(3．1 ±0．5)ml/s。術(shù)前均經(jīng)尿道膀胱造影了解其狹窄情況。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 觀察組行筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù):持續(xù)硬膜外麻醉后，患者取截石位，在F8．0～F9．8輸尿管硬鏡下或膀胱鏡直視下進(jìn)入尿道，到達(dá)其狹窄處遠(yuǎn)端，直視下插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱內(nèi)，留置導(dǎo)絲退鏡;經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下用經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器(F8．0～F22)依次擴(kuò)張尿道狹窄部，改用wolf F25電切鏡置入至尿道狹窄處遠(yuǎn)端，經(jīng)環(huán)狀電極電切尿道瘢痕，深度以切除組織出血為止，完整切除狹窄處后能順利進(jìn)入膀胱;合并有尿道結(jié)石者經(jīng)電切鏡鞘置入輸尿管鏡用氣壓彈道碎石，經(jīng)負(fù)壓瓶沖洗出電切組織及碎石，術(shù)后作排尿試驗(yàn)均正常，可順利插入F22硅膠尿管。尿管留置4周后拔出，并根據(jù)排尿情況考慮是否需要行尿道擴(kuò)張。對(duì)照組行斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器治療:取截石位，在輸尿管鏡下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道狹窄處置入膀胱，將輸尿管鏡退出，導(dǎo)絲引導(dǎo)下用經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器(F8．0～F22)依次擴(kuò)張尿道狹窄部，尿管留置2周后拔出，之后用尿道擴(kuò)張器行每周1次尿道擴(kuò)張，直至F22尿道擴(kuò)張器能順利通過(guò)狹窄處。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間，并計(jì)算各組平均手術(shù)用時(shí)。術(shù)后觀察患者排尿情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比兩組平均尿流率和殘余尿量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14．0軟件包分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，觀察組有1例患者術(shù)后需門診行尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)2次，術(shù)中均無(wú)假道形成;對(duì)照組1例經(jīng)3個(gè)月擴(kuò)張，排尿仍然不暢，行電切術(shù)后治愈;兩組患者拔除尿管后小便均順暢。觀察組尿流率較對(duì)照組大，殘余尿量較對(duì)照組小(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及排尿情況對(duì)比 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及排尿情況對(duì)比 (±s)

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間(min)平均尿流率(ml/s)殘余尿量(mL)15 51．2 ±2．3 20．1 ±2．5 8．5 ±1．2對(duì)照組 15 50．2 ±2．5 16．0 ±2．3 16．2 ±2．3 t值 1．14 4．67 11．41 P值觀察組0．264 0．000 0．000

3 討論

尿道狹窄的傳統(tǒng)治療方法通常由尿道狹窄程度決定，多采用尿道擴(kuò)張或經(jīng)會(huì)陰尿道狹窄切除加端端吻合術(shù)，但前者需多次在門診復(fù)診治療，效果不佳者仍需手術(shù)治療;后者術(shù)中出血多、手術(shù)創(chuàng)傷更大，患者需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后容易發(fā)生性功能障礙［1］。近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)在臨床的應(yīng)用增多，直視下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄雖獲得成功，但患者需反復(fù)門診行擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重時(shí)仍需行電切術(shù)［2］。本研究表明，在此基礎(chǔ)上加用電切術(shù)效果更好。筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù)是在筋膜擴(kuò)張器治療基礎(chǔ)上增加電切術(shù)，將尿道瘢痕組織切除，切除時(shí)間很短，故相對(duì)于單純斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器治療而言，并未明顯增加治療時(shí)間，術(shù)后尿流率可超過(guò)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器治療的效果。此外，本研究中對(duì)照組有1例經(jīng)電切術(shù)后痊愈。說(shuō)明在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下，使用筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù)治療尿道狹窄效果更佳，將瘢痕組織切除后顯著擴(kuò)張了尿道空間，從而提升了尿流率，減少殘余尿量。馬旭東等［3］認(rèn)為尿道狹窄段＜2．0 cm者可選用尿道內(nèi)切開術(shù)，因尿道內(nèi)切開術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療尿道狹窄的方法。有的研究者則認(rèn)為使用腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行尿道狹窄治療，適用于尿道狹窄不超過(guò)1 cm的患者，術(shù)式選擇則以激光或冷刀行尿道內(nèi)切開，打通尿道，并使用電切術(shù)將狹窄處切除［4］。在尿道內(nèi)切開時(shí)，一般先使用輸尿管或?qū)Ыz通過(guò)狹窄的尿道腔，經(jīng)驗(yàn)性的沿定點(diǎn)行瘢痕切除，從而敞開通道，便于后續(xù)的電切環(huán)可以通過(guò)并切除瘢痕。內(nèi)切開時(shí)，尤其是在尿道狹窄嚴(yán)重的情況下，瘢痕與遠(yuǎn)端正常尿道的關(guān)系、瘢痕深度、瘢痕位置辨別起來(lái)較困難，導(dǎo)致切開時(shí)容易給患者的陰莖海綿體或尿道海綿體造成創(chuàng)傷，造成內(nèi)出血或假道，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)直腸形成傷害，導(dǎo)致并發(fā)癥，甚至手術(shù)失敗。此外，內(nèi)切開容易造成臨近正常尿道損傷，人為地?cái)U(kuò)大尿道創(chuàng)傷面積，這也是對(duì)該手術(shù)遠(yuǎn)期療效造成影響的原因之一［5］。

通過(guò)總結(jié)以往臨床操作經(jīng)驗(yàn)，我們將筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù)應(yīng)用尿道狹窄的治療中，取得了滿意效果。這種治療方法可較好地?cái)U(kuò)張狹窄的尿道，同樣也適合用于治療敞開狹窄度較長(zhǎng)的尿道腔，具有后期視野清晰、損傷小、效果好、出血少的優(yōu)點(diǎn)。操作者做完狹窄段尿道腔敞開之后，使得原尿道瘢痕的界限非常清晰，避免對(duì)患者正常尿道造成創(chuàng)傷，其可敞開尿道腔的作用與尿道內(nèi)切開術(shù)相近。擴(kuò)張完成后，可通過(guò)輸尿管鏡對(duì)尿道內(nèi)各方向的瘢痕情況(長(zhǎng)度、高度、應(yīng)切除范圍)進(jìn)行更加詳細(xì)了解，降低了之后電切術(shù)瘢痕切除的操作難度，切除更加精確，可有效控制手術(shù)時(shí)間［6］。本次使用電切術(shù)的觀察平均手術(shù)時(shí)間與未使用電切術(shù)的對(duì)照組相當(dāng)。由此可知，盡管觀察組加用電切術(shù)，其治療時(shí)間并示延長(zhǎng)，說(shuō)明電切術(shù)并不會(huì)增加切口暴露時(shí)間，反而提高了療效。在行斑馬導(dǎo)絲送入狹窄尿道腔時(shí)，有時(shí)狹窄的尿道腔開口模糊，辨認(rèn)困難，尤其是近期有過(guò)尿道擴(kuò)張和曾留置導(dǎo)尿管的患者，其局部創(chuàng)面水腫或假道對(duì)手術(shù)造成明顯影響。此時(shí)可通過(guò)膀胱造瘺管加入美藍(lán)溶液，通過(guò)對(duì)美藍(lán)液流出位置判斷導(dǎo)絲再插位置。導(dǎo)絲留置成功之后，進(jìn)入的導(dǎo)絲部分宜留長(zhǎng)，將大部分的導(dǎo)絲留置于膀胱內(nèi)，以保證尿道內(nèi)導(dǎo)絲再狹窄段有良好的支撐作用，使筋膜擴(kuò)張器能順利通過(guò)狹窄段［7］。在筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù)治療尿道狹窄需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前行尿道造影了解狹窄的部位、長(zhǎng)度、程度來(lái)決定手術(shù)方式，極為重要;②直視下安置斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器對(duì)狹窄處予以擴(kuò)張，可預(yù)防因盲目擴(kuò)張或行尿道內(nèi)切開所形成的假道;③經(jīng)擴(kuò)張狹窄段的尿道后，在電切鏡下可很好的觀察、判斷尿道瘢痕的長(zhǎng)度、程度，直視下參照正常尿道黏膜可完整的切除尿道瘢痕組織，避免假道形成及瘢痕組織殘留［8］;④因單極電切不同于等離子電切，為防電切時(shí)熱損傷致術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)，可選用細(xì)小的電切環(huán)，電切能量60～80 w即可，除有明顯動(dòng)脈出血點(diǎn)外，對(duì)電切創(chuàng)面要盡可能少地行電凝止血，留置尿管及壓迫后均能止血，術(shù)后創(chuàng)面壞死脫落減少，降低尿道狹窄復(fù)發(fā)［9］;⑤術(shù)后根據(jù)尿道大小、狹窄的長(zhǎng)度來(lái)留置尿管的大小及時(shí)間;⑥圍手術(shù)期使用敏感抗生素、保持尿管通暢及行常規(guī)尿道口護(hù)理預(yù)防感染;⑦如狹窄位于后尿道，為防止術(shù)后發(fā)生尿失禁，電切時(shí)應(yīng)避免給外括約肌、尿道內(nèi)造成損傷［10，11］;⑧為防止尿道狹窄的復(fù)發(fā)，應(yīng)行定期尿道擴(kuò)張，尤其是在術(shù)后6個(gè)月就叮囑患者定期入院行尿道擴(kuò)張，因?yàn)樵摱螘r(shí)期內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，1年后依據(jù)具體情況可再進(jìn)行1～2次擴(kuò)張［12，13］。術(shù)后視小便情況決定是否行尿道擴(kuò)張術(shù)。本組9例患者術(shù)后1年內(nèi)尿線變細(xì)，在門診行尿道擴(kuò)張后尿流率正常。

綜上所述，筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合電切術(shù)治療尿道狹窄具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小、出血量少及視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，可有效防止假道形成，并可將尿道瘢痕組織徹底清除，提高尿流率，減少殘余尿量，患者恢復(fù)較快，在尿道狹窄治療中有良好療效。

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