文金菊

(湖北省鐘祥市婦幼保健計劃生育服務中心婦產(chǎn)科，鐘祥市 431900)

全子宮切除術在婦科疾病治療中具有重要作用，是目前僅次于剖宮產(chǎn)術的常見婦產(chǎn)科手術。臨床觀察發(fā)現(xiàn)［1］，傳統(tǒng)開腹子宮切除術存在較多缺陷，如手術創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、并發(fā)癥多等，對患者預后改善及生活質(zhì)量有較大影響。隨著微創(chuàng)手術在婦科領域的廣泛運用，使得子宮切除可通過腹腔鏡輔助陰道完成，其手術效果及安全性也得到臨床普遍認可。本研究對兩組患者進行回顧性分析，探討LAVH的手術效果及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012年3月至2014年3月接受LAVH手術治療的25例患者為觀察組，年齡35～57歲，平均(45．2±3．1)歲;疾病類型:9例為功能性子宮出血，11例為子宮肌瘤，3例為子宮內(nèi)膜異位癥，2例為子宮腺肌瘤。另選同期接受開腹子宮切除術患者25例為對照組，年齡34～58歲，平均(49．9±3．3)歲;疾病類型:8例為功能性子宮出血，12例為子宮肌瘤，2例為子宮內(nèi)膜異位癥，3例為子宮肌腺瘤。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P＞0．05)，存在可比性。納入標準:符合疾病診斷標準者［2］;無手術禁忌證;無下腹部手術史;配合本研究。排除標準:重要臟器嚴重功能不全者;出凝血功能障礙;盆腔粘連嚴重;婦科惡性腫瘤者。

1．2 手術方法

1．2．1 開腹子宮切除術 對照組行開腹子宮切除術:行腰硬聯(lián)合麻醉，術前留置導尿管。在下腹行橫向切口，直視下對盆腔進行探查，將子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶切斷，或?qū)⒐桥杪┒非袛?，打開膀胱反折腹膜，將宮旁結(jié)締組織分離，并將子宮動靜脈切斷，進行雙重縫扎，然后將主韌帶切斷縫扎，切下子宮，縫合陰道壁及后腹膜，逐層關腹。圍術期給予頭孢曲松鈉、阿奇霉素等抗生素預防感染。

1．2．2 微創(chuàng)手術 觀察組行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術:全身麻醉后取頭低臀高位，腹部及會陰部常規(guī)消毒，上導尿管留置導尿管。首先由腹腔鏡開始，完成盆腔檢查、分離粘連、處理附件、打開膀胱及直腸反折腹膜、下推膀胱、處理子宮血管等步驟。腹腔鏡可終止于其中任一步驟，剩余手術由陰式手術完成。

1．2．2．1 腹腔鏡部分 在臍孔上或下緣行1 cm橫切口，建立人工氣腹后，置入腹腔鏡，對盆腹腔進行檢查，明確診斷，并對手術可行性進行評估后，在下腹兩側(cè)做2～3個操作孔。常規(guī)對陰道消毒，暴露宮頸，放置舉宮器。如需對雙側(cè)附件保留，采用雙極對圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部進行電凝、剪刀切斷，如需切除附件，則對圓韌帶及盆骨漏斗韌帶進行切斷，使用電鉤將子宮膀胱膜返折打開，向下分離膀胱，直至宮頸外口水平，兩側(cè)至圓韌帶斷端，打開闊韌帶后葉，并分離疏松組織至血管，之后對子宮血管進行縫扎、電凝。

1．2．2．2 經(jīng)陰道部分 選擇濃度為1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水溶液，分別在子宮膀胱間隙、膀胱陰道間隙及陰道穹窿黏膜下注入，使局部黏膜稍水腫。沿陰道穹窿對陰道壁進行環(huán)形切開，對宮頸直腸間隙與膀胱宮頸間隙進行分離，并向上推進撐開，分離數(shù)次可達前后腹膜返折。選擇鉗夾對主韌帶、子宮骶進行切斷并雙重縫扎，取出子宮。對陰道斷端及盆腹膜進行全層縫合，據(jù)情況行陰道前后壁修復術。手術完成后，通過腹腔鏡對盆腔各組織殘端進行檢查，并使用生理鹽水沖洗盆腔。

1．3 觀察指標 記錄兩組患者手術情況、手術時間及術中出血量;觀察兩組患者術后恢復情況，包括術后肛門排氣時間、術后下床時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。

1．4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 17．0統(tǒng)計軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 手術情況 兩組患者手術時間無明顯差異(P＞0．05)，觀察組手術切口長度、術中出血量與對照組比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比 (±s)

表1 兩組患者手術情況對比 (±s)

組別 n 切口長度(mm)手術時間(min)術中出血量(mL)觀察組0．000 0．108 0．000 25 12．3 ±1．5 97．4 ±8．6 112．3 ±13．2對照組 25 71．5 ±9．6 93．3 ±9．1 186．9 ±15．6 t值 30．46 1．63 18．25 P值

2．2 術后恢復情況 觀察組患者術后肛門排氣時間、下床時間及住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比 (±s)

表2 兩組患者術后恢復情況對比 (±s)

組別 n 術后肛門排氣時間(h)術后下床時間(d)術后住院時間(d)0．000 0．000 0．000 25 23．1 ±5．8 1．2 ±0．3 5．0 ±1．4對照組 25 35．7 ±5．2 2．5 ±0．6 8．7 ±1．8 t值 8．08 9．68 8．11 P值觀察組

2．3 術后并發(fā)癥 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8．00%，對照組為24．00%，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n(%)］

3 討論

近年來，隨著子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，子宮切除術在臨床中被廣泛運用。有報道指出［3］，子宮切除術是僅次于剖宮產(chǎn)的婦產(chǎn)科常見手術。開腹子宮切除術是基層醫(yī)院常用術式，其具有術野良好、暴露充分、手術不受病灶部位或子宮體積限制等優(yōu)點。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)［4］，該手術方法的弊端同樣明顯，創(chuàng)傷大、術中出血量多，術后疼痛明顯，恢復較慢，會增加住院時間，可加重患者及其家庭經(jīng)濟負擔，故患者接受度較低。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及婦科腹腔鏡手術運用的不斷成熟，目前腹腔鏡子宮切術已成為子宮切除的主要手段，其具有明顯的臨床優(yōu)勢，且應用范圍更廣，已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹子宮切除術。LAVH是較為新型的微創(chuàng)手術，其既能夠保留陰式子宮切除術的優(yōu)點，又能發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)勢，更為安全、準確。同時，LAVH手術還具有自身優(yōu)點，首先同陰式全子宮切除術比較，LAVH能拓寬前者范圍。研究指出［5］，陰式全子宮切除術并不適用于盆腔有粘連或者二次手術患者，如術前對盆腔情況了解不足，會影響手術安全性。采用LAVH能通過腹腔鏡對盆腔情況進行充分探查，從而決定手術范圍及方式，對于有盆腔粘連患者，可先行松解術，保障了手術成功率及安全性。其次，對于疑似卵巢腫瘤患者，可通過腹腔鏡下取活檢，確定腫瘤性質(zhì)，再根據(jù)病情制定手術方案。再次，對于體積增加的子宮或多發(fā)性子宮肌瘤患者，可在腹腔鏡下鉗夾漿膜下肌瘤，選擇超聲刀對肌瘤進行分離與切割，縮小體積，促進其從陰道娩出。

在行LAVH手術時，需注意以下操作要點:首先需重視宮頸外口暴露，在腹腔鏡指導下，盡量將膀胱下推并游離，以獲得較好術野，同時避免術中對膀胱造成損傷;手術需避免大功率切割組織，防止因熱效應傳導造成的鄰近組織損傷;若患者子宮病變體積較大，可根據(jù)具體情況將操作孔及觀察孔上移2～3 cm，擴大鏡下視野及操作空間;可在陰道后穹窿處行小切口，可降低經(jīng)過陰道處理韌帶及子宮動靜脈的難度，提高手術安全性。

研究表明［6］，LAVH手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，預后較好。本研究中，觀察組手術切口長度同對照組比較，明顯較短，術中出血量同對照組比較明顯較少(P＜0．05);觀察組術后肛門排氣時間、下床時間及住院時間同對照組比較，均明顯較短(P＜0．05)。另有報道顯示［7］，LAVH手術安全性相對較高，可避免對盆腹腔各臟器功能損害，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)，與報道相符。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是腹腔鏡手術協(xié)同陰式手術共同完成子宮全切的術式，兩者協(xié)同作用，使子宮手術變得簡單、安全，真正達到了微創(chuàng)手術的要求，擴大了陰式手術的適應證和范圍，易于掌握，值得臨床推廣應用。

［1］ 葛偉平，陳 龍，劉艷生，等．腹腔鏡輔助陰式與開腹大子宮全切術的比較［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):878－880．

［2］ 王慧萍，張晨凌．腹腔鏡輔助下陰式與腹式全子宮切除術的臨床應用比較［J］．中國婦幼健康研究，2012，23(4):540－542．

［3］ 初 磊，樊伯珍，王建軍，等．氣腹與無氣腹腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術的臨床比較［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(2):132 －135．

［4］ 高金瑜，丁紅巖，孫廣琴，等．腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術對子宮良性病變患者血凝、炎性反應的影響［J］．山東醫(yī)藥，2012，52(35):79 －81．

［5］ 張漢英，張 利，張惠煊，等．不同術式全子宮切除的臨床效果分析［J］．中國婦幼保健，2014，29(25):4057－4060．

［6］ 謝彩霞，馬 娜，李春芳．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術臨床療效分析［J］．中華實用診斷與治療雜志，2012，26(6):601 －602．

［7］ 劉 芳，文仲勇．腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術中盆底重建的臨床研究［J］．中國臨床研究，2014，27(7):833－835．