曾凡軍

(湖北省榮軍醫(yī)院骨科，武漢市 430071)

脛腓骨骨折在全身骨折中所占比例約為13．7%，以開放性骨折更多見［1］。因其解剖結(jié)構(gòu)特殊且附著肌肉少，易合并軟組織損傷，骨折愈合難度大。傳統(tǒng)手術過于強調(diào)內(nèi)固定的穩(wěn)定性與解剖復位，易加重軟組織損傷與骨膜血運破壞程度［2］，影響愈合效果。我院收治脛骨中下段骨折患者85例，對微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術治療脛骨中下段骨折臨床療效進行探析，并與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

1．1．1 納入標準 ①存在明確外傷史;②脛骨中下段骨擦音(感)或畸形、活動異常;③骨折部位存在腫脹、疼痛癥狀;④可耐受手術;⑤未經(jīng)其他處理的新鮮骨折;⑥簽署知情同意書。

1．1．2 排除標準 ①病理性骨折;②合并內(nèi)分泌性或代謝性骨病者;③合并重要神經(jīng)或血管損傷者;④合并嚴重心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)疾患者;⑤死亡及中途放棄治療者。

1．1．3 分組資料 收集2013年5月至2014年5月于我院進行手術治療且符合以上納入與排除標準的脛骨中下段骨折患者作為研究對象，共85例。按照入院順序編號，奇數(shù)號納入觀察組43例，偶數(shù)號納入對照組42例。觀察組男30例，女13例，年齡24～63歲，平均年齡(50．7 ±6．9)歲。AO 分型［3］:A 型 22 例、B 型13例、C型 8例。對照組男 28例，女 14例，年齡21～65歲，平均年齡(50．4±6．6)歲。AO 分型:A 型21例、B型12例、C型9例。兩組年齡、性別、AO分型比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 對照組 行傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(open reduction with internal fixation，ORIF):復合腰麻硬膜外麻醉、仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，止血，沿骨折斷端脛前嵴做縱行切口將皮膚切開，分離皮下組織、筋膜讓骨折斷端完全暴露。骨膜剝離并將斷端間組織刮出進行復位。鋼板及螺釘暫時固定，透視確認復位滿意、內(nèi)固定牢固、骨折對線良好后沖洗切口、止血并縫合，引流、包扎。

1．2．2 觀察組 行微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO):復合腰麻硬膜外麻醉，仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，止血。內(nèi)踝上作4 cm左右弧形切口，切開皮下組織讓內(nèi)踝尖暴露出來，骨膜剝離器將軟組織分離。將鎖定鋼板插入脛骨內(nèi)側(cè)所形成軟組織隧道中，透視確認。于骨折遠端打入一枚鎖釘予以固定，透視確認。于皮外用相同鋼板作為模板，做小切口應用螺釘進行固定，兩端均3～4枚鎖定釘。沖洗切口、止血、縫合、引流、包扎。

1．3 觀察指標 比較兩組以下指標:①手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間;骨折愈合判定標準如下:無局部壓痛、縱向叩擊痛與變形;X線檢查示骨折線模糊、骨折線上有連續(xù)骨痂;無外固定時上肢可平舉1 kg重物超過1 min、下肢可連續(xù)步行超過 30步。②并發(fā)癥發(fā)生率;③術后療效，對兩組進行1年時間隨訪，隨訪結(jié)束時應用 Johner-Wruhs評分標準［4］評定療效，分為優(yōu)、良、中、差4個等級，計算優(yōu)良率。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18．0軟件包分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較 ［±s］

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d) 骨折愈合時間(w)0．000 0．000 0．002 0．000 43 71．1 ±8．2 155．4 ±16．7 8．7 ±1．9 11．8 ±1．4對照組 42 92．3 ±9．8 267．5 ±20．9 10．3 ±2．7 14．4 ±2．2 t值 10．827 27．352 3．165 6．516 P值觀察組

2．2 優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率 兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=3．254，P=0．032)，觀察組優(yōu)良率95．3%(41/43)，高于對照組 78．6%(33/42)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5．308，P=0．021);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2．3%(1例延遲愈合)，對照組23．8%(4例延遲愈合、2例鋼板外露、2例皮膚壞死、2例不愈合)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7．469，P=0．006)。見表 2。

表2 兩組優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果 ［n(%)］

3 討論

隨著骨折內(nèi)固定研究的深入，生物固定概念逐漸受到臨床重視［5］，骨折治療目標也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴团R近解剖關系、維持骨骼生長生理環(huán)境與骨干長度，在盡量保護軟組織血運基礎上實現(xiàn)穩(wěn)定固定［6］?；谶@一治療思路，有專家提出MIPPO，避免骨折斷端直接暴露，周圍成骨性組織得以保留，其中包括LCP鋼板內(nèi)固定技術，醫(yī)源性損傷進一步減少，符合組織修復生物學需求［7，8］。

本研究將MIPPO與ORIF治療脛骨中下段骨折療效進行對比，結(jié)果顯示:觀察組術中出血量更少，手術時間、住院時間、骨折愈合時間更短;優(yōu)良率達95．3%，顯著高于對照組78．6%，同時僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率大幅減少，效果明顯更佳。MIPPO手術過程中只需于骨折遠、近端做皮膚切口，不剝離骨折軟組織，間接復位后由皮下將接骨板插入，于兩個切口內(nèi)固定接骨板。因此最大限度地保護骨折血供與小腿皮膚，減輕對骨折部位骨膜血管及滋養(yǎng)動脈損傷［9，10］，出血量與恢復速度自然更快。此外，MIPPO應用長LCP以覆蓋骨折區(qū)域，螺釘應用數(shù)目相對較少，鋼板單位面積所承受應力大幅降低，也避免鋼板應力遮擋［11］。另外，MIPPO屬于彈性固定，骨折塊之間存在可微動，利于骨痂生成，延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥因此得以顯著減少。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術創(chuàng)傷輕、恢復快，有效保護骨折區(qū)域骨膜與血運，符合生物學固定要求，利于骨折愈合，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果確切，值得應用。

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［2］ 林國葉，劉航濤，黃玉棟，等．透視下手法復位經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板固定治療脛骨中下段骨折［J］．醫(yī)學綜述，2013，19(19):3637 －3639．

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［4］ Johner R，Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internalfixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7 －25．

［5］ 劉顯東，王小兵，巫宗德，等．閉合手法整復微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折臨床觀察［J］．中國骨傷，2012，28(7):566 －568．

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［11］鄺之義，鄧國勛，崔 偉．微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術治療脛骨中下段骨折18例［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(1):52．