羅業(yè)恒

(廣西隆安縣人民醫(yī)院泌尿外科，隆安縣 532700)

膀胱癌是復(fù)發(fā)率最高的惡性腫瘤之一［1］，因此浸潤性膀胱癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)一直是根治性膀胱全切術(shù)，大大地降低了盆腔復(fù)發(fā)率，極大地延長了患者的生存期，是療效較好的手術(shù)方式［2］。但不足之處是膀胱全切除術(shù)嚴(yán)重影響了患者的生理功能，心理也難以接受。進(jìn)入二十一世紀(jì)，雖然手術(shù)方式有所改進(jìn)，新膀胱術(shù)的應(yīng)用使部分患者生活質(zhì)量得到一定程度的改善，但術(shù)后尿失禁、輸尿管反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥仍無法避免［3］，因此部分患者拒絕接受該術(shù)式。近年來，保留膀胱手術(shù)逐漸在浸潤性膀胱癌中應(yīng)用，由于大部分患者認(rèn)可并愿意接受，已成為臨床的發(fā)展趨勢，筆者在該術(shù)式基礎(chǔ)上聯(lián)合膀胱灌注化療、靜脈化療等綜合療法，從近期療效、3年生存率、副反應(yīng)及生活質(zhì)量四方面進(jìn)行全面評價，對其可行性進(jìn)行認(rèn)證，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2003年6月至2012年6月行保留膀胱手術(shù)聯(lián)合綜合治療的53例浸潤性膀胱癌患者為觀察組，其中男33例，女20例，年齡33～62歲，平均年齡(48．3±13．5)歲;將同期行根治性膀胱切除術(shù)的50例浸潤性膀胱癌患者為對照組，其中男31例，女19例，年齡35～61歲，平均年齡(47．8±12．6)歲;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前告知手術(shù)方式，患者知情同意后實施。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行全身化療。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期及病理類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及腫瘤分期 ［n(%)］

1．2 治療方法

1．2．1 對照組 50例患者均行根治性膀胱切除+尿路改造，術(shù)中對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后根據(jù)患者病情及耐受情況接受靜脈化療。第1天、第8天、第15天靜脈滴注800～1 000 mg/m2吉西他濱，第2天靜滴70 mg/m2順鉑，4周為 1周期，根據(jù)患者情況進(jìn)行2～6個周期化療。

1．2．2 觀察組 (1)保留膀胱手術(shù):根據(jù)癌癥浸潤情況，分別進(jìn)行個性化保留膀胱手術(shù)，其中48例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，切除范圍包括腫瘤基底部達(dá)深肌層及腫瘤周圍組織1～2 cm范圍黏膜，5例浸潤較深患者行膀胱部分切除術(shù)，其中1例行輸尿管再植術(shù);1例行膀胱造瘺術(shù)。(2)綜合治療:術(shù)后均進(jìn)行膀胱灌注和靜脈化療，首次膀胱灌注于術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行，藥物為10 mg羥基喜樹堿 +10 mL生理鹽水，1次/周;8周后改為每月1次，灌注時間在 6個月以上;第 1天、第 8天、第15天靜脈滴注800～1 000 mg/m2吉西他濱，第2天靜滴70 mg/m2順鉑，4周為1周期，根據(jù)患者情況進(jìn)行2～6個周期化療。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察保留膀胱患者術(shù)后膀胱功能及性功能恢復(fù)情況，隨訪6～36個月，比較兩組生存率、術(shù)后副反應(yīng);術(shù)后12個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表(WHOQOL-100)對所有存活患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價，本量表包括心理、生理、社會關(guān)系、環(huán)境、獨立性、精神支柱6個領(lǐng)域共100個問題。各領(lǐng)域得分越高，說明患者生存質(zhì)量越高。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 近期療效 觀察組患者術(shù)后尿量238～321 mL，平均尿量(279．4±35．7)mL，42例患者膀胱功能正常，占79．25%，33例男性患者中30例性功能正常占90．91%;觀察組12個月、24個月和36個月生存率分別為94．34%、88．68%和66．04%，3 年復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率分別為22．64%和15．09%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者近期生存情況及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較 ［n(%)］

2．2 副反應(yīng) 兩組患者術(shù)后化療或綜合治療過程中均有輕度的消化道副反應(yīng)，主要癥狀為惡心、嘔吐、納差等，對癥處理后均于兩周內(nèi)消失;觀察組與對照組分別有24．53%(13/53)、24%(12/50)的患者發(fā)生輕度骨髓抑制，給予集落刺激因子等治療后白細(xì)胞兩周內(nèi)升至正常，無明顯肝、腎功能損害，兩組副反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

2．3 生存質(zhì)量 術(shù)后12個月生存質(zhì)量調(diào)查顯示，觀察組在心理、生理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱6個領(lǐng)域評分均高于對照組(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后12個月生活質(zhì)量評分結(jié)果比較 (±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后12個月生活質(zhì)量評分結(jié)果比較 (±s，分)

心理 生理 獨立性 社會關(guān)系 環(huán)境 精神支柱觀察組 50 18．57 ±3．1 17．17 ±2．8 16．24 ±3．3 17．99 ±2．3 1組別 n 5．78 ±2．7 15．25 ±2．7對照組 46 12．93 ±3．6 10．97 ±3．5 10．82 ±3．6 11．76 ±3．6 11．98 ±3．2 11．73 ±3．1 t值 8．291 7．830 6．336 7．827 4．524 4．003 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，表淺性膀胱癌經(jīng)卡介苗等治療后10%～20%的患者會發(fā)展為浸潤性膀胱癌［4］，明顯縮短了患者生存率。根治性手術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者正常的生理功能受到嚴(yán)重影響，再加之術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者不能耐受。而保留器官手術(shù)作為目前惡性腫瘤治療的發(fā)展方向，已在喉癌、乳腺癌、食道癌等領(lǐng)域取得了較好的效果［5］，也積累了值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。

3．1 綜合治療 保留膀胱手術(shù)的目的是保存機體器官的完整結(jié)構(gòu)，使之能維持身體正常的生理功能，而最重要的前提條件是不縮短患者生存期［6］。由于浸潤性膀胱癌患者中大多數(shù)有血行轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)或診斷時未完全發(fā)現(xiàn)，而在行保留膀胱手術(shù)時，術(shù)者只能對肉眼可見的腫瘤及周圍組織1～2 cm范圍黏膜進(jìn)行切除，而周圍未切除組織或淋巴仍可能有癌細(xì)胞殘留，腫瘤細(xì)胞還可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后任何單一的治療方法均很難控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［7］。張國輝等［8，9］比較了保留膀胱術(shù)后膀胱灌注化療和動脈灌注化療及膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，結(jié)果顯示，膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率均低于單一化療組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明綜合治療較單一治療更能控制腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3．2 長期生存率 褚校涵等［10］觀察了43例保留膀胱綜合治療患者術(shù)后膀胱的長期生存率，結(jié)果顯示1、2、3、5年保留膀胱組生存率分別是95．3%、85．9%、60．8%、41．8%;根治性手術(shù)組術(shù)后 1、2、3、5 年生存率分別為93．3%、86．7%、70．0%、46．3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究12個月、24個月、36個月生存率，保留膀胱組分別為 94．34%、88．68%、66．04%，與根治組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與褚校涵等研究相符合。保留膀胱組之所以能取得與根治手術(shù)組相近的效果，原因可能在于保留膀胱術(shù)后，在常規(guī)靜脈化療的基礎(chǔ)上給予膀胱灌注化療，雙管齊下，既減少局部復(fù)發(fā)率，也能控制癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而且本研究觀察了保留膀胱組患者的膀胱功能，術(shù)后膀胱功能正常率達(dá)79．25%，90．91%男性患者性功能恢復(fù)，大多數(shù)患者保存了器官的功能結(jié)構(gòu)和功能，這是根治術(shù)患者無法比擬的，也是保留膀胱組患者能保持較高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

近年來，惡性腫瘤的聯(lián)合治療已成為臨床上的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。保留膀胱手術(shù)結(jié)合綜合治療，在切除局部病灶的同時給予局部和全身性抗腫瘤治療，殺滅局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，從近期效果來看是有效的。從患者角度出發(fā)，更愿意接受該方法，臨床推廣快，可行性高，長期療效尚在觀察中，有待進(jìn)一步探討。但在病例的選擇上一定要慎重，其療效與適應(yīng)證選擇、聯(lián)合治療方案均有密切關(guān)系，因此要嚴(yán)格掌握病例的病理分期，對于分期高、浸潤程度深的患者仍應(yīng)行全膀胱切除。

［1］ 楊 勇，雷永紅，秦 揚，等．保留膀胱聯(lián)合髂內(nèi)動脈化療治療浸潤性膀胱癌46例報告［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24(12):908 －910．

［2］ 張 勇，江文凜，王 平．保留膀胱切除術(shù)聯(lián)合紫杉醇介入治療局部浸潤性膀胱癌臨床療效［J］．中國生化藥物雜志，2012，33(5):650 －651．

［3］ 張國輝，鄭清友，關(guān)亞偉，等．保留膀胱綜合方法治療肌層浸潤性膀胱癌的療效評價［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(4):374 －376．

［4］ 姜 奕，龍永福，鄭曉斌，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)的臨床觀察［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10):926－928．

［5］ 胡禮炳，雷永虹，他同生，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后不同輔助化療方法的效果比較［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(5):81 －83．

［6］ 周先明，李慶文，王 權(quán)，等．浸潤性膀胱癌保留膀胱綜合治療的短期療效分析［J］．解剖與臨床，2011，16(2):135－138．

［7］ 張敏光，沈周俊，張存明，等．膀胱部分切除術(shù)結(jié)合放化療在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值［J］．中華泌尿外科雜志，2012，33(12):911 －917．

［8］ 張國輝，王金萍，鄭清友，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后不同輔助治療方法的療效評價［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(6):557 －561．

［9］ 梁勝杰，韓邦昊．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34(2):253－256．

［10］褚校涵，郝 斌，許長寶，等．浸潤性膀胱癌采用保留膀胱綜合治療的療效評價［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(24):4437－4439．