楊小文 梁啟善 肖立罡

(廣東省深圳市華僑醫(yī)院手足顯微外科，深圳市 518111)

手部掌指骨的粉碎性骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等復(fù)雜性的骨折，治療較困難，傳統(tǒng)治療手段采用克氏針將其進行內(nèi)固定，往往出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)的狀況。在這種狀況下，必須對其進行超關(guān)節(jié)固定，對手部功能的恢復(fù)造成影響［1］。我院采用微創(chuàng)固定手術(shù)治療手部骨折100例，并評估治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2013年5月至2014年5月收治的手部骨折患者200例為研究對象，其中中近節(jié)指骨骨折83例;掌骨骨折56例;腕骨骨折61例，隨機均分為兩組，觀察組100例患者中，男78例，女22例，年齡18～54歲，平均年齡(35．4±3．1)歲。致傷原因:被重物壓砸傷28例，車禍傷32例，機器絞傷24例，擊打受傷16例;其中開放性損傷46例，閉合性損傷54例。對照組100例，其中男83例，女17例，年齡19～59歲，平均(36．2±5．3)歲;致傷原因:重物壓砸傷27例，車禍傷33例，機器絞傷23例，擊打受傷17例;開放性損傷48例，閉合性損傷52例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因等一般資料對比上均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1．2 手術(shù)方法 對照組:利用克氏針及石膏對骨折進行固定。在消毒之后，將2枚克氏針打入骨折處，同時運用X線對其骨折的復(fù)合進行引導(dǎo)。復(fù)合之后，利用無菌的敷料進行覆蓋，并在外部打上石膏［2］。觀察組:行臂叢神經(jīng)麻醉，清理開放性骨折的傷口，行骨復(fù)位，進行固定，以免出現(xiàn)錯位與偏移;對于閉合性骨折，用手指觸摸骨折部位，行牽引復(fù)位。對骨折部位使用微創(chuàng)技術(shù)進行切口，運用國產(chǎn)鈦合金鋼板螺釘對手骨進行固定;如果手部骨折部位是在掌指骨的基底或者頭部，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，小切口切開關(guān)節(jié)囊，將骨折復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的清潔以及光滑，固定骨折部位，可以選用的固定材料為螺釘或者T型鋼板等［3］。若為粉碎性骨折，則對骨折塊的供血進行保障，用螺釘將碎骨進行固定，用鋼板定型，避免其骨折部位發(fā)生錯位。

1．3 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練 (1)心理康復(fù):觀察患者心理變化，做好心理輔導(dǎo)工作，增強患者心理接受度，培養(yǎng)其康復(fù)訓(xùn)練的自覺性;(2)功能康復(fù):在肌腱愈合期，腕關(guān)節(jié)屈曲30°，利用石膏制動1 d，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下行患指被動屈曲、主動伸直運動。術(shù)后4～5周去除石膏，遵醫(yī)囑行患指輕度活動，5～6次/d，每次時間需持續(xù)在10 min左右。術(shù)后2個月將康復(fù)訓(xùn)練由被動轉(zhuǎn)為主動，利用日常生活動作鍛煉手指的靈活度，根據(jù)患者實際情況，確定鍛煉強度。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的愈合率、手指屈伸范圍及手部骨折愈合情況。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19．0對數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料用百分率(%)表示，采取χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后短期骨折愈合情況比較 觀察組在15周內(nèi)愈合率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者短期骨折愈合率比較 ［n(%)］

2．2 骨折愈合后患者屈伸范圍對比 觀察組手部屈伸功能明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=5．706，P ＜0．001)。見表 2。

表2 兩組患者手部屈伸范圍對比 (n)

2．3 隨訪結(jié)果 兩組均隨訪1年，對照組14例(14．0%)出現(xiàn)手部旋轉(zhuǎn)畸形，而觀察組未出現(xiàn)畸形愈合。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15．054，P ＜0．05)。

3 討論

使用微型鋼板螺釘對手部骨折進行治療，能夠有效固定骨折部位，對患者的早日康復(fù)以及手功能的快速恢復(fù)有顯著的作用［5］。這種方法比較適用于開放性骨折缺損、掌指骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等手部的復(fù)雜骨折。傳統(tǒng)固定方法主要利用石膏或克氏針進行固定，一般關(guān)節(jié)的固定所耗費的時間比較長，常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如手部握力下降、手部關(guān)節(jié)畸形與僵硬等。對于掌指骨粉碎性骨折的處理，傳統(tǒng)方法難以做到對骨折部位的有效固定［6］。微型鋼板螺釘則可以對掌指粉碎性骨折進行有效固定，有助于關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時這種固定方法比較穩(wěn)定，不需要再進行外部固定。對于合并骨質(zhì)發(fā)生缺損的情況，使用微型鋼板螺釘，對其進行固定，可將指骨支撐起來，保持它的長度，達到完美復(fù)位［7］。對于關(guān)節(jié)部位的內(nèi)粉碎性骨折，所選用的鋼板螺釘應(yīng)該是L型或者T型，長度不應(yīng)該超過關(guān)節(jié)部位，同時固定破碎的骨塊，避免發(fā)生骨折對合。

微型鋼板螺釘屬微創(chuàng)手術(shù)的一個典型用法，具有很多明顯的優(yōu)勢，然而，目前在手部骨折的治療上應(yīng)用比較少，應(yīng)進一步推廣應(yīng)用。在微型鋼板螺釘治療手部骨折的手術(shù)之中，必須要注意以下幾點:①手部的關(guān)節(jié)較多，對其進行骨折的復(fù)位時，必須要利用術(shù)中手術(shù)對復(fù)位運動進行牽引，運用軟組織，通過擠壓達到復(fù)位。盡量避免將軟組織剝離，直接對折塊固定的簡單粗暴的方法，降低手指損傷的嚴(yán)重性［8］。②鋼板的插入必須要結(jié)合切口的處理技術(shù)。在對骨折進行復(fù)位之后，運用兩端小切口的切入方法，將鋼板進行插入，從而降低骨組織的外露，減少骨折端的出血率。③骨折處的骨段有許多種形態(tài)，應(yīng)該對準(zhǔn)備插入的鋼管進行充分的塑性，保證其對骨段形狀的適應(yīng)性。④在切口處，將螺釘固定在內(nèi)部，應(yīng)該保證其成功率，并避免發(fā)生松動的狀況。

術(shù)后，患者應(yīng)及時進行康復(fù)訓(xùn)練，但是，微型鋼板的薄弱以及缺失螺釘?shù)逆i定等情況，要求康復(fù)訓(xùn)練謹(jǐn)慎［9］。因此，患者必須在手術(shù)者指導(dǎo)下需進行康復(fù)訓(xùn)練，要始終堅持適當(dāng)原則，根據(jù)恢復(fù)狀況進行鍛煉強度的調(diào)整，以期為手功能的恢復(fù)提供幫助。

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