右美托咪定輔助舒芬太尼用于結(jié)腸癌術后靜脈鎮(zhèn)痛對SIRS評分影響

邢寶成李曉華1趙輝2張國興2

(吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，吉林長春130012)

關鍵詞〔〕右美托咪定；舒芬太尼；自控靜脈鎮(zhèn)痛；結(jié)腸癌手術

中圖分類號〔〕R730.53〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：張國興(1985-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重病研究。

全身炎癥反應綜合征(SIRS)評分〔1〕是一個基于臨床實用的術后鎮(zhèn)痛評價與調(diào)控指標，有效的術后鎮(zhèn)痛能降低SIRS評分，降低圍術期風險。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛深度與劑量相關，術后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)作用確切，起效快、血流動力學穩(wěn)定。 右美托咪定是一種高效、高選擇性的α受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)活性的作用〔2，3〕。本研究探討結(jié)腸癌術后右美托咪定輔助舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲患者簽署知情同意書。擇期全麻下擬行結(jié)腸癌根治手術患者85例，TNMⅡ/Ⅲ期，術后自愿行PCIA，其中男50例，女35例，年齡40～68歲，體重45～80kg。排除標準：術前長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，合并有嚴重心肺功能障礙，存在緩慢型心律失常；術中出現(xiàn)意外情況(如大量失血，失血量>15ml/kg等)；術后重癥感染者。隨機雙盲分為右美托咪定組(D組45例)和舒芬太尼組(SF組40例)。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、手術時間、麻醉時間及失血量差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

1.2手術與鎮(zhèn)痛方法術前準備充分，采取腹部正中切口，行標準化根治手術，手術時間控制在2～3h，術畢均行PCIA。PCIA鎮(zhèn)痛液配方：SF組，舒芬太尼3μg/h+托烷司瓊5mg，生理鹽水配成100ml，參數(shù)設置：輸注速率2ml/h，PCIA劑量0.5μg/次，鎖定時間15min。D組，舒芬太尼2μg/h+托烷司瓊5mg(同上)，同時右美托咪定200μg加鹽水48ml，靜脈泵持續(xù)泵注0.1μg·kg-1·h-1。

表1　兩組一般資料比較( ±s)

1吉林大學第一醫(yī)院感染科2吉林省腫瘤醫(yī)院ICU科

第一作者：邢寶成(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤研究。

1.3觀察指標(1)記錄術后24及48h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、外周血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、體溫(T)、白細胞計數(shù)(WBC)、血糖(Glu)及意識水平變化，計算SIRS評分。(2)記錄患者疼痛評分，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)。(3)記錄患者睡眠質(zhì)量評分：0分，良好；1分，一般；2分，較差；3分，無眠。(4)記錄術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動過緩(HR<50次/min)、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1SIRS評分比較與SF組比較，D組HR、MAP、RR、WBC、T、Glu等水平都有多所降低，外周血SpO2略有升高，SIRS評分明顯降低(P<0.05)(表2)，兩組無意識障礙發(fā)生。

2.2VAS評分比較與SF組比較，D組VAS評分略降低，無統(tǒng)計學差異(表2)。

表2　兩組觀察指標及 SIRS、 VAS評分結(jié)果

與SF組比較:1)P<0.05；表3同

2.3睡眠質(zhì)量比較D組術后48h睡眠質(zhì)量評分為0分、1分的例數(shù)明顯多于SF組(P<0.05)，為2分、3分的例數(shù)明顯少于SF組(表3)。

表3　兩組48 h睡眠質(zhì)量評分(n)

2.4不良反應比較兩組均無心動過緩發(fā)生，SF組術后惡心、嘔吐3例(7.3%)，D組2例(4.5%)，兩組均無呼吸抑制發(fā)生。

3討論

術后應激反應是手術創(chuàng)傷引起機體應激反應的延續(xù)，觸發(fā)機體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)-垂體-下后腦反射，使去甲腎上腺素、腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，胰高血糖素水平增加，對胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，機體能量消耗增加；機體高代謝狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進使心率增快，心臟做功增加。從分子生物學角度，術后應激激活細胞因子或補體系統(tǒng)，促進腫瘤壞死因子、白細胞介素系統(tǒng)、急性反應蛋白、前列腺素、氧自由基等釋放，過度強烈的、持續(xù)時間過長的應激反應，使機體炎癥反應失衡，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，甚至導致多臟器功能障礙綜合征使病人死亡。

舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強、安全范圍廣、心血管的穩(wěn)定性好，其適用于術后鎮(zhèn)痛，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕術后應激反應，但也存在阿片類藥物的不良反應〔4～6〕。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)活性的作用。Lin等〔7〕發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復合嗎啡用于術后患者自控鎮(zhèn)痛可減少29%的嗎啡用量，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度與單獨應用嗎啡相同。本研究顯示右美托咪定有輔助鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定為α2受體激動劑，主要通過保護巨噬細胞活力、抑制巨噬細胞過度激活而控制炎癥反應。TNF-α是由巨噬細胞產(chǎn)生，是炎癥反應的發(fā)動者，IL-6是T細胞、單核-巨噬細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，是介導急性應激反應的主要細胞因子，IL-10在機體的炎癥反應中起保護作用，是一種功能較強的免疫抑制因子，IL-10通過減少單核細胞釋放TNF-α和IL-6抑制炎癥反應。有研究表明，右美托咪定抑制TNF-α和IL-6的釋放，同時增強IL-10的表達〔8〕。右美托咪定激活交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體興奮，降低循環(huán)中去甲腎上腺素的釋放并降低血漿中兒茶酚胺的濃度。右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛的同時減輕術后應激反應，降低患者SIRS評分，降低圍術期風險。右美托咪定呼吸抑制輕，可用于非插管病人，改善患者睡眠質(zhì)量，應用右美托咪定患者睡眠質(zhì)量明顯改善〔9〕。

綜上，右美托咪定輔助舒芬太尼用于結(jié)腸癌術后靜脈鎮(zhèn)痛，降低術后應激和炎癥反應，在取得相同鎮(zhèn)痛效果的情況下減少舒芬太尼用量，降低鎮(zhèn)痛過程中阿片類藥物的不良反應發(fā)生率，改善患者睡眠質(zhì)量，無明顯不良反應發(fā)生。右美托咪定用于結(jié)腸癌術后輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全有效，顯示出明顯優(yōu)勢。

4參考文獻

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〔2014-07-16修回〕

(編輯張慧)