老年顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對預后的影響

蔣文榮

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208)

摘要〔〕目的探討老年顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對患者預后的影響。方法選擇老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者213例，依據(jù)患者是否發(fā)生再出血將其分為對照組和觀察組，比較兩組患者各因素進行老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血危險因素分析，統(tǒng)計兩組患者動脈瘤復發(fā)率和格拉斯哥(GCS)評分評價患者預后。結(jié)果GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素。與對照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高，且存活患者預后水平較差(均P<0.05)。結(jié)論老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結(jié)果，對患者預后具有負性影響。

關(guān)鍵詞〔〕動脈瘤破裂；再出血；預后；高血壓；吸煙；飲酒

中圖分類號〔〕R544.1〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：蔣文榮(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

顱內(nèi)動脈瘤是臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一〔1〕。由于顱內(nèi)動脈瘤的主要病癥多出現(xiàn)在動脈瘤破裂出血之后，很多患者確診時均已發(fā)生動脈瘤破裂〔2〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡是顱內(nèi)動脈瘤破裂患者死亡率和預后水平的重要影響因素〔3〕。動脈瘤破裂后再出血會增加患者死亡風險〔4〕，本文探討老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對患者預后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2000年1月至2012年12月我院神經(jīng)外科收治的首發(fā)老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者213例，男116例，女97例；年齡61～86〔平均(70.3±6.4)〕歲；體重指數(shù)(BMI)18.4～30.7〔平均(25.0±3.6)〕kg/m2?；颊呷朐簳r表現(xiàn)不同程度昏迷、頭痛或意識障礙等，經(jīng)頭顱CT血管造影(CTA)和頭顱數(shù)字減影血管造影(DS)A確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)腦水腫25例。入院時患者意識狀態(tài)格拉斯哥評分(GCS評分)3～8分(重型)47例，9～12分(中型)132例，13～15分(輕型)34例；患者Hunt-Hess分級為Ⅱ級40例，Ⅲ級57例，Ⅳ級116例；患者顱內(nèi)動脈瘤位于大腦中動脈74例，頸內(nèi)動脈前交通動脈61例，后交通動脈55例，椎-基底動脈23例；伴高血壓患者73例，糖尿病患者48例，心臟病患者34例；有吸煙史患者91例，飲酒史患者40例。排除顱內(nèi)血管畸形患者、治療前死亡患者、Hunt-HessⅤ級顱內(nèi)動脈瘤患者、伴顱內(nèi)腫瘤疾病患者、凝血功能異常患者、嚴重心肝腎功能不全患者等。

1.2研究方法給予顱內(nèi)動脈瘤破裂老年患者神經(jīng)外科手術(shù)治療：行動脈瘤頸夾閉術(shù)124例，動脈瘤包裹術(shù)53例，動脈瘤孤立術(shù)36例；早期手術(shù)(破裂出血后3 d內(nèi))患者187例，中期手術(shù)(破裂出血后3 d～2 w內(nèi))患者26例?；颊咧委熀?0 d內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)頭痛、昏迷或意識障礙、血壓升高，復查頭顱CTA和頭顱DSA以確定患者是否發(fā)生再出血。根據(jù)老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者是否發(fā)生再出血將其分為對照組和觀察組，統(tǒng)計并比較兩組患者的各因素進行老年超早期高血壓腦出血術(shù)后再出血危險因素分析。對入選患者進行12個月以上隨訪，統(tǒng)計兩組患者顱內(nèi)動脈瘤復發(fā)率和GCS評分評價患者預后。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者各因素比較213例老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者發(fā)生再出血患者92例，臨床發(fā)生率為43.19%。兩組患者各因素比較見表1，兩組患者在GCS評分、Hunt-Hess分級、高血壓患者比例、吸煙史患者比例、飲酒史患者比例、手術(shù)時機、術(shù)后躁動、患者術(shù)后情緒存在顯著差異(P<0.05)。

2.2老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血危險因素的Logistic回歸分析選擇表1中兩組比較具有顯著差異(P<0.05)因素進行老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血危險因素分析。結(jié)果見表2，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素。

表1　兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者各因素比較

表2　老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血危險因素分析

2.3兩組患者復發(fā)率和GCS評分的比較對老年患者進行12個月以上隨訪，回訪率100%。與對照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高(P<0.05)，且存活患者預后水平較差(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者預后比較(%)

3討論

隨著人們對健康的重視，很多顱內(nèi)動脈瘤患者可在破裂前被診斷，但是臨床仍有大量患者直至動脈瘤破裂才被診斷。而破裂前診斷顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù)治療后仍有較高風險發(fā)生破裂出血〔5，6〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡是顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨立危險因素，而顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是導致患者死亡和重殘的根本原因。顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血會明顯升高患者的死亡率和預后不良率。臨床研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂后6個月再出血風險可達到50%，之后再出血風險將降低至3%/年〔3〕。本文發(fā)現(xiàn)，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的危險因素。老年患者滿足的危險因素越多，其再出血的風險越高。GCS評分和Hunt-Hess分級是臨床顱內(nèi)動脈瘤破裂患者病情發(fā)展的評價指標，與患者預后顯著性相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)GCS3-8分和Hunt-Hess Ⅳ級患者發(fā)生再出血風險升高5倍以上。長期的高血壓狀態(tài)會增加老年患者血管脆性和血壓波動性，顱內(nèi)動脈瘤破裂后瞬時血壓升高，使血管薄弱處繼發(fā)性破裂出血加重患者病情，臨床治療中應對患者血壓進行有效控制。吸煙對顱內(nèi)動脈瘤的形成和生長具有重要促進作用，在研究中我們發(fā)現(xiàn)吸煙史對老年顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血同樣具有正向作用，可增加患者再出血風險1.384倍；大量長期飲酒會減少血小板在破裂血管處聚集、影響凝血因子功能，增加患者發(fā)生再出血概率〔7〕，研究中我們發(fā)現(xiàn)長期飲酒增加患者再出血風險1.694倍；我們建議勸導確診的老年顱內(nèi)動脈瘤患者戒煙戒酒。顱內(nèi)動脈瘤破裂3 d后患者腦血管痙攣和腦水腫進入高峰期，導致顱內(nèi)壓升高誘發(fā)再出血，而且隨著手術(shù)時機的延遲其他并發(fā)癥發(fā)生率升高使患者病情進一步惡化，因此我們建議盡可能早對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者開展手術(shù)治療。患者躁動和情緒起伏大可破壞患者機體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌中介機制平衡，導致交感神經(jīng)興奮血管痙攣劇烈和血壓升高，誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂，治療中必要可給予患者右美托咪定等藥物進行鎮(zhèn)靜治療且治療后對患者進行心理疏導避免情緒起伏。本文顯示顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血是老年患者死亡和預后不良的重要原因之一。

綜上所述，老年顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結(jié)果，再出血后老年患者的死亡率顯著升高，預后水平顯著性下降。通過采取有效措施降低老年患者再出血風險，可以減少臨床病死率和改善預后。

4參考文獻

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〔2013-12-10修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)