·臨床研究·

頸前路單螺釘內(nèi)固定治療AndersonⅡ型齒突骨折

宋永進(jìn)

作者單位:321000浙江,金華市人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的分析采用頸前路單螺釘內(nèi)固定治療Anderson Ⅱ型齒突骨折的臨床療效。方法收集2005年3月～2011年8月金華市人民醫(yī)院骨科采用頸前路螺釘內(nèi)固定治療的齒突骨折患者臨床資料9例,患者均獲得隨訪。年齡27～55歲,平均34.5歲。術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引及上頸椎CT檢查,9例患者均行單螺釘固定。術(shù)后頸圍制動(dòng)8～12周,通過X線片、CT了解骨折愈合情況,觀察頭頸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。結(jié)果隨訪6～18個(gè)月,平均10個(gè)月,所有患者隨訪6個(gè)月時(shí)均達(dá)到愈合,頭頸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無明顯受限,1例患者螺釘斷裂但亦愈合。結(jié)論經(jīng)前路單螺釘固定治療齒突骨折手術(shù)簡單,操作容易,同時(shí)提供良好的穩(wěn)定性,且保留了寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,骨折愈合率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,是治療Anderson Ⅱ型齒突骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】頸椎; 齒突尖; 脊柱骨折; 內(nèi)固定器

作者簡介:宋永進(jìn) (1971—),本科,副主任醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 683.2

DOI【】

收稿日期：(2014-08-12)

Anterior single-screw fixation of AndersonⅡ odontoid fracturesSONGYong-jin.DepartmentofOrthopaedics,JinhuaPeople’sHospital,Jinhua321000,Zhejiang,China

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of anterior single-screw fixation in the treatment of AndersonⅡ odontoid fractures. MethodsFrom March 2005 to Auguest 2011, 9 patients of Anderson Ⅱodontoid fractures without spinal cord injury underwent anterior single-screw fixation. All patients with an average age of 34.5 (27-55) years were underwent traction reduction and CT check before operation, and followed up for 8-12 weeks by immobilization with brace after operation. The fracture healing and head-neck rotation was observed by roentgenograph and CT scan. ResultsWith a mean of 10 months follow-up(ranged 6-18 months), all cases achieved bony fusion at 6 months after operation, including 1 case with screw broken up. ConclusionAnterior single-screw fixation has the advantage of simple manipulation, satisfactory stability supplement, a relatively low complication rate, a high fusion rate and good functional recovery. Anterior single-screw fixation is an effective method for the treatment of AndersonⅡ odontoid fractures.

【key words】Cervical vertebrae; Odontoid process; Spinal fractures; Internal fixators

J Spinal Surg, 2015,13(3):161-163

齒突骨折是一種常見損傷,危及上頸椎穩(wěn)定性,占頸椎骨折的8%～15%,隨著骨科內(nèi)固定器械進(jìn)展及影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的提高,越來越多的齒突骨折得到了及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療[1-2]。齒突骨折分3型,其中對單純AndersonⅡ 型骨折目前多采用前路螺釘固定,其骨折愈合率高,同時(shí)保留了枕頸部的旋轉(zhuǎn)功能[3]。本研究對2005年3月～2011年8月在本院接受齒突螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療的9例齒突骨折患者資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2005年3月～2011年8月本院采用頸前路螺釘內(nèi)固定治療齒突骨折患者9例,均為新鮮骨折。男6例,女3例；年齡27～55歲,平均34.5歲。高處墜落傷4例,車禍傷4例,其他傷1例。其中合并顱腦損傷2例。9例均為Anderson Ⅱ型骨折,對于骨折線由后上向前下的Roy-Camille Ⅰ型骨折予以排除；骨折端無移位3例,移位<5 mm 5例,移位>5 mm 1例；均無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。全部病例均行單枚螺釘固定,術(shù)前如無顱腦外傷時(shí)常規(guī)行顱骨牽引,術(shù)前床邊正側(cè)位透視明確骨折解剖復(fù)位。以上病例術(shù)前均行上頸椎CT二維及三維重建,從矢狀面上可了解進(jìn)針點(diǎn)位置。

1．2手術(shù)方法

經(jīng)鼻氣管插管麻醉,患者仰臥位。維持顱骨牽引,肩部墊薄枕使頭后伸。在C形臂X線機(jī)監(jiān)測下,明確齒突解剖復(fù)位。在C4/C5水平右胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣至頸中線作長約5 cm橫切口[4],切開皮膚與頸闊肌,沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)分離至椎體前緣,沿椎體前緣向上鈍性分離至寰椎后放置齒突擋板拉鉤,套筒頭端C形臂X線機(jī)透視下放置于C2椎體下緣中點(diǎn),鉆入直徑1.2 mm克氏針少許,根據(jù)正側(cè)位C形臂X線機(jī)提示調(diào)整進(jìn)針方向,邊透視邊不斷向上鉆入,操作必須在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行,時(shí)刻注意克氏針的方向、深度和骨折端位置,克氏針不穿透齒突尖部。測定導(dǎo)針長度,沿導(dǎo)針將直徑3.5 mm的中空松質(zhì)骨加壓螺釘通過定位克氏針擰入。術(shù)后切口常規(guī)引流。

1．3術(shù)后處理及隨訪

常規(guī)使用抗生素1次以預(yù)防感染,保持引流管通暢,保持呼吸道通暢。拔除引流管后下床行走。術(shù)后頸圍固定8～12周。

患者術(shù)后住院4～7 d(平均5.2 d)。于術(shù)后4～5 d給予頸部支具外固定，觀察1～2 d無不適及意外情況出院。繼續(xù)頸部支具固定8～12周。如無特殊情況,于出院后8周首次復(fù)診。其后復(fù)診時(shí)間為術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后1年,再后每年復(fù)診1次。每次復(fù)診均檢查頸椎張口位及側(cè)位X線片了解融合情況。融合的判定是通過3位脊柱外科醫(yī)生閱讀頸椎正側(cè)位X線片,3位醫(yī)生都認(rèn)為有連續(xù)骨痂越過骨折線并且骨折線模糊可判定為骨折融合。

2結(jié)果

經(jīng)6～18個(gè)月隨訪,平均隨訪10個(gè)月,9例患者螺釘位于齒突中央,無偏斜,加壓螺釘頭端螺紋均超過骨折線。所有病例均無脊髓神經(jīng)癥狀。8例完全骨性融合,1例早期女性患者因C2椎體下緣入針點(diǎn)反復(fù)開口致進(jìn)針處開口過大,同時(shí)該患者手術(shù)后2周因頸部疼痛緩解未佩戴頸圍，過早活動(dòng)致術(shù)后螺釘松動(dòng)斷裂,骨折有少許向前移位，但骨折亦愈合,術(shù)后患者頭頸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)正常(見圖1)。

a,b：術(shù)前CT示AndersonⅡ型齒突骨折c,d：術(shù)后X線片示骨折線消失,螺釘于骨折線處斷裂e～h：術(shù)后15個(gè)月影像學(xué)資料示齒突骨折融合

a,b：Preoperative CT show AndersonⅡ odontoid fracturec,d：Postoperative roentgenographs show sound fusion of odontoid fracture, screw break-up on fracture linee-h：Preoperative 15 months radiologic data show bony healing of odontoid fracture

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of typical case

3討論

CT重建在齒突骨折早期診斷及術(shù)前準(zhǔn)備中有極高應(yīng)用價(jià)值，尤其是對于有頭部外傷病史,同時(shí)有頸枕部疼痛、活動(dòng)受限的患者。由于頸枕部骨質(zhì)重疊較多,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,對于齒突骨折有移位的患者,常規(guī)X線片(包括頸椎正側(cè)位、張口位)即能發(fā)現(xiàn)骨折情況。而齒突骨折無移位時(shí),普通X線檢查及CT平掃常不能發(fā)現(xiàn),條件許可的情況下,急診頭頸部外傷不必作普通X線檢查,直接行螺旋CT檢查并行三維重建減少漏診,螺旋CT掃描后經(jīng)多平面重組可以從橫斷面、冠狀面和矢狀面上對骨折情況進(jìn)行多方位的顯示,還可對骨折處表面形態(tài)進(jìn)行直觀的顯示。術(shù)前可從冠狀面和矢狀面上測量螺釘進(jìn)針點(diǎn)。因此,螺旋CT掃描較之普通X線及普通CT掃描具有優(yōu)越性。有許多骨科及放射科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)X線片上未顯示齒突骨折,而經(jīng)螺旋CT掃描后,診斷一目了然[1-2]。

手術(shù)切口平面為齒突矢狀位上延長線與頸前方皮膚相交處,大約在 C4/C5平面,該處進(jìn)入椎體前緣相對上下平面容易、安全,齒突螺釘進(jìn)針點(diǎn)位于C2椎體下緣稍偏后,放置體位時(shí)頭頸部盡可能后伸有利于進(jìn)針,反之進(jìn)針時(shí)有被C3椎體上緣阻擋可能。

齒突螺釘進(jìn)入C2椎體的進(jìn)針點(diǎn)位于前緣偏后方,螺釘釘?shù)佬杞?jīng)過C2/C3椎間盤,損傷纖維環(huán),但是否會(huì)加速該間隙的退變看法不一。有學(xué)者認(rèn)為C2/C3椎間盤應(yīng)力小,齒突螺釘釘?shù)离m經(jīng)過椎間隙,但其僅通過纖維環(huán),未致其完全破裂,故不影響其穩(wěn)定性[4]。從本組9例病例的隨訪來看，尚未發(fā)現(xiàn)此類情況,但經(jīng)過更久時(shí)間后是否加速C2/C3椎間盤退變有待于進(jìn)一步隨訪。

臨床上采用經(jīng)前路螺釘內(nèi)固定治療齒突骨折有使用1枚或2枚螺釘?shù)牟煌捶?有學(xué)者認(rèn)為2枚螺釘與1枚螺釘相比，可增加螺釘固定的剛度,能防止旋轉(zhuǎn)移位[5]。池永龍等[6]通過CT影像學(xué)測量得出齒突基底冠狀徑為(8．8±1．2) mm、齒突基底矢狀徑為(10．9±1．20) mm。齒突內(nèi)如置入2枚直徑為3.5 mm的螺釘其齒突直徑需≥8.0 mm,提示國人齒突內(nèi)置入2枚螺釘困難。生物力學(xué)研究表明1枚與2枚螺釘固定齒突的剪切剛度與扭轉(zhuǎn)剛度無顯著性差異,兩者均可提供相同的穩(wěn)定性[7-9]； 手術(shù)過程中齒突內(nèi)置入1枚或2枚螺釘不是簡單的多打1枚螺釘?shù)膮^(qū)別,置入2枚螺釘時(shí)其進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向基本無選擇余地,手術(shù)時(shí)間增加許多；透視量明顯增加許多,給患者及手術(shù)醫(yī)生增加了輻射量。本組常規(guī)克氏針不穿透齒突尖部皮質(zhì),手術(shù)順利,不反復(fù)鉆克氏針，單枚骨松質(zhì)螺釘對骨折近端有足夠的把持力。

本研究結(jié)果表明,頸前路齒突螺釘內(nèi)固定手術(shù)可保留寰樞椎間的運(yùn)動(dòng)功能,操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、骨折愈合率高,使用單枚螺釘較2枚螺釘費(fèi)用低,值得在臨床推廣應(yīng)用,但需掌握齒突的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),熟悉頸前局部解剖關(guān)系,正確選擇進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度,同時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本研究亦存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等不足,這些問題有待在進(jìn)一步研究中加以關(guān)注。脊柱微創(chuàng)及內(nèi)鏡在齒突骨折治療上的應(yīng)用應(yīng)有明顯的應(yīng)用指征,對陳舊性齒突骨折及骨質(zhì)疏松性齒突骨折的治療等問題需進(jìn)一步的研究[9-11]。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)