·臨床研究·

胸腰段骨折早期手術(shù)及延期手術(shù)的比較

梁國鈞,袁波,潘山,董永強(qiáng),何鑫東

作者單位:312500浙江,新昌縣人民醫(yī)院脊柱外科

【摘要】目的了解胸腰段骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)對并發(fā)癥、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法胸腰段骨折患者共72例,按損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score, ISS)分為低ISS組(ISS<16)和高ISS組(ISS≥16),并按早期(損傷后<72 h)和延期(損傷后≥72 h)行手術(shù)治療,比較術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果低ISS組中,早期手術(shù)的患者住院時(shí)間較短(P<0.05)。高ISS組中早期手術(shù)的患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著降低(P<0.05),總的并發(fā)癥發(fā)生率也降低(P<0.05)。隨訪時(shí)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)早期手術(shù)與延期手術(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胸腰段骨折尤其是嚴(yán)重?fù)p傷的患者,早期行手術(shù)治療能減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 手術(shù)后并發(fā)癥

作者簡介:梁國鈞(1963—), 學(xué)士,副主任醫(yī)師

【中圖分類號】R 683.2

DOI【】

收稿日期：(2014-09-15)

Comparative study of early and late surgery for thoracolumbar spine fracturesLIANGGuo-jun,YUANBo,PANShan,DONGYong-qiang,HEXin-dong.DepartmentofSpinalSurgery,XinchangPeople’sHospital,Xinchang312500,Zhejiang,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate whether early spinal stabilization in thoracolumbar spine fractures could decrease complications, lengths of stay in hospital and ICU, and improve neurological outcome. MethodsA total of 72 patients with thoracolumbar spine fractures were divided into 2 groups on the basis of injury severity score(ISS). Postoperative complications, hospital and intensive care unit lengths of stay, improvement of neurological outcome were compared between groups who had early (<72 h from injury) versus late (≥72 h from injury) surgical repair. ResultsIn low ISS groups, patients who received early surgery had shorter hospitalization.Meanwhile, early surgery patients had significantly shorter hospital and intensive care unit lengths of stay, lower acute respiratory distress syndrome(ARDS) and overall complication rate(P<0.05)in high ISS groups. There was no difference in neurological outcome between early and late stabilized spinal fractures(P>0.05). ConclusionCompared with late repair of thoracolumbar fractures, early repair is preferential to patients with serious injury, because of fewer associated postoperative complications, shorter hospital and intensive care unit lengths of stay.

【Key words】Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fractures; Postoperative complications

J Spinal Surg, 2015,13(3):145-148

胸腰段一般指T11～L2的脊柱,為固定的胸椎與活動(dòng)的腰椎的轉(zhuǎn)換點(diǎn),是胸腰椎后前兩曲度的銜接點(diǎn),且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在此移行,使得胸腰段損傷的發(fā)生率較高,約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發(fā)生于T11～L2。有學(xué)者建議胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)[1]≥5分者采用手術(shù)治療,手術(shù)入路的選擇上后路手術(shù)優(yōu)于其他入路手術(shù)[2],但手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇仍存在不少爭議。本研究對本院收治的胸腰段骨折病例進(jìn)行回顧性分析,重點(diǎn)討論手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對并發(fā)癥、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

本院2007年1月～2011年12月有詳細(xì)入出院及隨訪資料的胸腰段骨折并予后路手術(shù)治療的患者共72例。胸腰段骨折定義為Denis分類[3]中的主要骨折,單純橫突、棘突及椎板骨折等次要骨折未包含在內(nèi)。其中男45例,女27例；年齡為17～65歲,平均為35.6歲；55例為車禍傷,17例為高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂性骨折35例,壓縮性骨折20例,屈曲-分離損傷6例,骨折脫位11例。早期手術(shù)(損傷至手術(shù)時(shí)間≤72 h)33例,延期手術(shù)(損傷至手術(shù)時(shí)間>72 h)39例；損傷嚴(yán)重度評分( injury severity score, ISS)[4]為3個(gè)不同部位最高簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)分值的平方和,為了降低病情的嚴(yán)重程度對手術(shù)時(shí)機(jī)產(chǎn)生的影響,將患者按ISS評分分為2組,ISS<16的低ISS 組28例,ISS≥16的高ISS 組44例；神經(jīng)功能評定按美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association, ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]運(yùn)動(dòng)功能評分。

1.2術(shù)前檢查

患者行胸腰段或全脊柱正側(cè)位X線片,CT三維重建及MRI檢查,明確胸腰段骨折情況及脊髓受壓部位和程度。同時(shí)評估TLICS。

1.3手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證為：骨折合并神經(jīng)損傷；前方及后方結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)性損傷；爆裂性骨折；屈曲牽張型損傷成角>30°；椎體壓縮>50%；椎管侵占>30%；MRI證實(shí)有椎間盤損傷。建議TLICS≥5分的患者行手術(shù)治療。

本研究中所有患者均行后路手術(shù)。患者麻醉成功后俯臥位于手術(shù)臺上,作后正中縱切口,分離筋膜及椎旁肌,充分暴露相應(yīng)節(jié)段椎板、棘突、小關(guān)節(jié),咬除棘突及兩側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨,透視定位,于相應(yīng)節(jié)段兩側(cè)置入椎弓根螺釘。透視明確后復(fù)位錯(cuò)位的椎體,矯正畸形,有椎管侵占的充分減壓。最后置入預(yù)彎鈦棒,螺帽固定確實(shí),透視確定。電凝徹底止血后行后路植骨,安置負(fù)壓引流并關(guān)閉切口。術(shù)后予抗炎、激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)液、對癥治療。

1.4術(shù)后隨訪

所有患者均按術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月定期隨訪,隨訪時(shí)評定項(xiàng)目包括神經(jīng)功能恢復(fù)、融合情況、內(nèi)固定位置以及后凸程度。融合、內(nèi)固定及后凸程度通過拍攝X線片評價(jià)。神經(jīng)功能恢復(fù)率(%)=(隨訪時(shí)ASIA評分-入院時(shí)ASIA評分)/(正常ASIA評分-入院時(shí)ASIA評分)×100% 。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

詳細(xì)記錄ISS,ASIA評分,呼吸道、感染、血栓栓塞、褥瘡等并發(fā)癥情況,以及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間。在不同ISS分組里比較早期手術(shù)組(≤72 h)和延期手術(shù)組(>72 h)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件,各組間的結(jié)果比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料分析

72例患者,低ISS組28例,高ISS組44例。低ISS組中15例為早期手術(shù), 13例為延期手術(shù)。高ISS組中18例為早期手術(shù),26例為延期手術(shù)。

在低ISS組和高ISS組中,早期手術(shù)組與延期手術(shù)組中男性患者的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高ISS組中早期組和延期組之間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),然而在低ISS組中年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),早期手術(shù)組的患者更年輕。早期組和延期組的損傷嚴(yán)重程度在各ISS分組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1,2)。

2.2并發(fā)癥

未按ISS分組前,早期組和延期組的感染(切口感染、尿路感染)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎、急性呼吸窘迫綜合征)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按ISS分組后低ISS組中,早期手術(shù)組中有1例、延期組中有2例發(fā)生了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(P>0.05)；早期組有1例、延期組有2例發(fā)生感染(P>0.05)。在高ISS組中,早期組中有3例、延期組中有9例發(fā)生了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(P>0.05)；早期組有3例、延期組有10例發(fā)生感染并發(fā)癥(P>0.05)。高ISS組中深靜脈血栓和褥瘡的發(fā)生率早期組與延期組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將所有并發(fā)癥綜合起來考慮時(shí),低ISS組中的早期組和延期組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在高ISS組中,延期組的并發(fā)癥顯著增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表3,4)。

由于綜合考慮并發(fā)癥時(shí)高ISS組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高,因此對高ISS組進(jìn)行深入分析。早期組肺炎、手術(shù)切口感染各3例；延期組肺炎2例,手術(shù)切口感染8例,急性呼吸窘迫綜合征7例,尿路感染2例。急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率延期組顯著高于早期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而肺炎、手術(shù)切口感染、尿路感染的發(fā)生率2組間未見顯著差異。

2.3神經(jīng)功能

無論是術(shù)前還是隨訪時(shí),高ISS組的ASIA評分明顯低于低ISS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在各ISS組中,早期手術(shù)組與延期手術(shù)組之間的ASIA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),恢復(fù)率差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1,2)。

2.4住院及監(jiān)護(hù)時(shí)間

在各ISS組中,延期手術(shù)組的住院時(shí)間均顯著延長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高ISS組中重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延期手術(shù)組有顯著延長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1,2)。

表1　低ISS組基本資料

注：*未包含無神經(jīng)功能損傷的患者

Note:*Patients without neurologic deficit were not included

表2　高ISS組基本資料

注：*未包含5位無神經(jīng)功能損傷的患者

Note:*Patients without neurologic deficit were not included

表3　低ISS組并發(fā)癥

表4　高ISS組并發(fā)癥

3討論

本研究顯示對于胸腰段骨折,特別是損傷較嚴(yán)重的患者,<72 h行早期手術(shù)能減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn),將診治過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥按疾病種類分類考慮時(shí),難以確定早期手術(shù)是否有減少并發(fā)癥的優(yōu)勢,僅在綜合所有并發(fā)癥分析時(shí),發(fā)現(xiàn)在高ISS組中,早期手術(shù)組與延期手術(shù)組有差別。進(jìn)一步研究高ISS組時(shí)發(fā)現(xiàn),延期手術(shù)組的急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率上升,這可能是嚴(yán)重的胸部多發(fā)性損傷后未及時(shí)手術(shù)復(fù)位導(dǎo)致的。出現(xiàn)上述不確定性結(jié)果的原因是樣本量較小,統(tǒng)計(jì)效力有限,可能將來的多中心大樣本研究能進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其中的顯著差異。

早期修復(fù)的一大優(yōu)勢在于患者能早期活動(dòng),能減少肺部并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓及褥瘡的發(fā)生率。孫正勤等[6]的研究顯示,老年股骨頸骨折的患者術(shù)后早期活動(dòng)有利于降低肺部感染的并發(fā)癥。本研究中,早期手術(shù)組的患者沒有出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及褥瘡,肺部并發(fā)癥較延期手術(shù)組有所降低。

一些研究認(rèn)為損傷后過早進(jìn)行手術(shù)會增加并發(fā)癥的發(fā)生率,也有學(xué)者認(rèn)為骨折的早期手術(shù)會引起顱腦的二次損傷,Jaicks等[7]認(rèn)為早期手術(shù)的患者中低血壓和低氧血癥的人數(shù)相對增加,這種情況會使顱腦損傷的癥狀惡化。然而,隨后的研究反對這種觀點(diǎn),Brundage等[8]的研究顯示,損傷后24 h內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)固定能降低急性呼吸窘迫綜合征和肺炎的發(fā)生率,這個(gè)結(jié)果在合并頭部損傷的患者中也是成立的。在一項(xiàng)類似的回顧性研究中,Scalea等[9]報(bào)道了合并頭部損傷的骨折患者中,早期手術(shù)和延期手術(shù)之間死亡率、休克發(fā)生率均無顯著性差異。McLain等[10]和Croce等[11]均總結(jié)多發(fā)傷患者72 h內(nèi)早期手術(shù)并不會使死亡率增高。賈連順[12]倡導(dǎo)脊柱脊髓損傷的早期治療,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,增加脊柱損傷患者的存活率和提高生活質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用。Dai等[13]則認(rèn)為胸腰段骨折的治療時(shí)間不應(yīng)該嚴(yán)格限定,若患者的生命體征不穩(wěn)定,如意識不清、出血嚴(yán)重時(shí),應(yīng)延遲手術(shù)。本研究則顯示,早期手術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,且對于損傷嚴(yán)重的患者,早期手術(shù)能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,這與Brundage等[8]的研究結(jié)果相吻合。死亡率則受限于較低的發(fā)生率,難以進(jìn)行評估,需在將來的多中心研究中進(jìn)行。

在神經(jīng)功能恢復(fù)的研究中,本研究發(fā)現(xiàn)在各ISS組內(nèi),早期手術(shù)組與延期手術(shù)組之間恢復(fù)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但這并不能說明早期手術(shù)對神經(jīng)功能的恢復(fù)無優(yōu)勢。動(dòng)物研究表明,減壓越早,神經(jīng)損傷就越能被改善[14]。在臨床研究中,對“早期”這個(gè)概念的定義較模糊,Rath等[15]將“早期”定義為損傷后24 h內(nèi),而Gaebler等[16]與Cengiz等[17]則定義為損傷后8 h內(nèi),他們的研究均顯示早期手術(shù)對改善神經(jīng)癥狀有優(yōu)勢。但McKinley等[18]卻得出了早期手術(shù)對神經(jīng)功能的恢復(fù)無影響的結(jié)論,其將“早期”定義為損傷后72 h。本研究以72 h為界,是由于胸腰段骨折的患者,尤其是損傷較重的患者,往往因多發(fā)傷入院,需優(yōu)先考慮治療其他危及生命的癥狀,且復(fù)合損傷容易掩蓋骨折癥狀,確診不易[19],再加上部分患者地處偏遠(yuǎn),醫(yī)療資源有限,需轉(zhuǎn)院治療,因此極少有患者能在損傷后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。一項(xiàng)包含2 000名骨科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師的全球性調(diào)查顯示,僅48.3%的醫(yī)師表示能爭取在患者入院后24 h內(nèi)完成脊柱減壓手術(shù),這還不考慮患者損傷后至入院時(shí)的時(shí)間[20]。

綜上,胸腰段骨折尤其是嚴(yán)重?fù)p傷的患者,早期手術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,減少住院和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間,生命體征穩(wěn)定的患者應(yīng)盡可能早期行手術(shù)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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