社會監(jiān)督員在醫(yī)保服務大廳進行監(jiān)督

社會監(jiān)督員巡查定點醫(yī)療機構

核實登記住院參保人員

近年來，成都市溫江區(qū)為了進一步提高醫(yī)療保險基金使用的透明度，確?；鹗褂玫陌踩院陀行?，避免“既當裁判員又當運動員”的不合理做法，倡導“參保群眾既是基金的擁有者，又是基金的監(jiān)督者”的觀念，充分發(fā)揮第三方的力量，邀請社會公眾積極參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管這項工作中來。

先行先試，率先啟動

溫江區(qū)先行先試，于2013年在全市率先啟動第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，通過報紙等媒體面向全區(qū)發(fā)布招聘公告，明確招聘條件和流程，經(jīng)過初審、復審、面試等環(huán)節(jié)，聘請了13 名社會監(jiān)督員。這些社會監(jiān)督員分別來自人大代表、政協(xié)委員、區(qū)內(nèi)各企業(yè)、事業(yè)單位，主要針對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行監(jiān)督，并在全區(qū)各定點醫(yī)療機構和定點藥店設立監(jiān)督舉報箱、醫(yī)保宣傳欄，組織工作人員到鎮(zhèn)（街）和定點醫(yī)療機構進行政策培訓，對違約違規(guī)違法行為的處罰方式進行宣傳，在全社會形成“維護基金安全，人人有責”的社會氛圍。社會監(jiān)督運行一年多來，有效地規(guī)范了醫(yī)療服務行為，更好地保障了參保人員的權益。

方式多樣，強化監(jiān)管

現(xiàn)場巡查。2014年以來，通過按季檢查和專項檢查相結合的方式，溫江區(qū)共組織15 批次社會監(jiān)督員對轄區(qū)內(nèi)33 家定點醫(yī)療機構進行不定期檢查，共計50 余人次進行現(xiàn)場巡查。主要監(jiān)管住院病人的身份證、醫(yī)?？?、床頭卡和病歷記載是否一致及在床率等內(nèi)容，確保病人住院的真實性。

定期回訪。溫江區(qū)充分發(fā)揮鎮(zhèn)（街）勞動就業(yè)社會保障服務中心基層服務工作人員的作用，要求每月對所轄區(qū)域內(nèi)的住院病人進行抽樣回訪，對病人住院時間、醫(yī)院名稱、病種和費用、身份證號等信息進行核實并登記，確保參保人員就醫(yī)的真實性。

多方參與。中國人壽保險公司抽派專人參加定期巡查，進一步壯大了社會監(jiān)督員隊伍，形成“多方參與、多方監(jiān)督”的格局。

定期會議制度。溫江區(qū)定期組織人大代表、社會監(jiān)督員、醫(yī)保工作人員進行座談，聽取工作開展情況，及時梳理巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改意見和下一步工作重點，為社會監(jiān)督工作常態(tài)化的有效運行，提供了有力保障。同時，區(qū)人大專題調(diào)研區(qū)醫(yī)保局工作并專門針對醫(yī)療保險基金監(jiān)管提出工作建議，形成了多方參與的良好局面。

有效監(jiān)管，成效明顯

一年來，通過醫(yī)療保險社會監(jiān)督員制度的構建和運行，有效監(jiān)管了醫(yī)?；鸬倪\行，進一步健全了醫(yī)療服務體系，規(guī)范了醫(yī)保定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，形成了“人人都是監(jiān)督員”的社會氛圍。

定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為更加規(guī)范。定點醫(yī)療機構在病人辦理入院手續(xù)時，嚴格核實持卡人醫(yī)療卡和身份證信息的一致性，并明確告知參保人員持卡就醫(yī)時享受的醫(yī)療保險相關待遇。截至目前，全區(qū)未發(fā)生惡意使用社會保障卡住院報銷的現(xiàn)象。

與群眾的溝通和宣傳更加直接。社會監(jiān)督員作為一名普通的參保人員，通過巡查，增進對醫(yī)保各項政策、業(yè)務、流程的了解，并積極向周圍的人群宣傳醫(yī)保政策，同時及時了解群眾的訴求，對醫(yī)療服務機構存在的問題及時反饋，在一定程度上達到了溝通和宣傳的效果。

群眾監(jiān)管意識的不斷增強。在日常監(jiān)督管過程中，群眾通過舉報、投訴箱等積極反映定點醫(yī)療機構和藥店存在的問題。區(qū)醫(yī)保局針對問題，成立專項檢查工作組，對發(fā)現(xiàn)的部分定點醫(yī)療機構存在的違規(guī)操作行為堅決查處，根據(jù)情節(jié)給予停止醫(yī)務人員醫(yī)療保險實時結算資格、終止醫(yī)療機構定點協(xié)議等處理。2014年，全區(qū)暫停5家定點醫(yī)療機構的住院費用撥付，終止了4家醫(yī)療機構的服務協(xié)議，有效提高了監(jiān)管效果。