王卓君 趙鋼 于文慧

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生 哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱150040）

下肢靜脈性潰瘍病情多纏綿反復(fù)，潰瘍可數(shù)月、數(shù)年不愈合，少數(shù)多年不愈的潰瘍可有癌變傾向，該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，外治法一直是治療的重要手段。慢性下肢潰瘍位置表淺，局部用藥可使藥力直達(dá)病所，故局部用藥成為主要的治療方法。本研究采用外用慷舒靈凝膠治療下肢靜脈性潰瘍，療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2012年9月～2013年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管科下肢靜脈性潰瘍患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。男28例，女32例；年齡45～75歲；潰瘍病程3個(gè)月～2年；潰瘍面積最小2 cm×2 cm，最大8 cm×5 cm；2處以上潰瘍20例；下肢內(nèi)側(cè)潰瘍39例，外側(cè)潰瘍15例，脛前3例，足背3例；所有患者均為單側(cè)發(fā)病，患肢均有明顯的腫脹癥狀，皮膚呈深褐色，皮薄而硬。下肢血管超聲提示患肢股總靜脈、股靜脈、腘靜脈均有反流。以2個(gè)月為1個(gè)觀察周期，對(duì)比分析創(chuàng)面愈合情況。

1.2 治療方法 兩組患者均要求臥床休息，并適當(dāng)抬高下肢；同時(shí)服用中藥制劑大黃蟲膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字 Z19990064），每次 4粒，2次 /d，服用 20 d。治療組用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，去除腐苔，創(chuàng)面涂以慷舒靈凝膠（SilvaSorb Gel，美國(guó)AcrMed公司）3 mm，然后以無菌紗布覆蓋，4 d換藥1次。對(duì)照組用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，去除腐苔，用重組人表皮生長(zhǎng)因子（金因肽，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010038）噴于創(chuàng)面，然后用美寶濕潤(rùn)燒傷膏（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004）均勻涂抹覆蓋潰瘍面，無菌敷料包扎，然后以無菌紗布覆蓋，每日換藥1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間，每次換藥后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面滲出物情況。臨床痊愈：潰瘍?nèi)嬗?；顯效：潰瘍愈合面積大于75%，肉芽紅活，無膿性分泌物；有效：潰瘍愈合面積大于50%，肉芽紅活，少量分泌物；無效：創(chuàng)面無改善或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組經(jīng)過2～7次換藥后愈合，時(shí)間 8～28 d，平均天數(shù)17.66 d，痊愈29例；對(duì)照組平均天數(shù)29.57 d，痊愈14例：兩組比較，治療組明顯少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。且治療組換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組。兩組在換藥治療2周后創(chuàng)面分泌物均減少，基本無膿性分泌物，且肉芽組織新鮮。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別 n 治愈天數(shù)治療組對(duì)照組29 14 17.66±4.76*29.57±12.45

3 討論

下肢靜脈性潰瘍屬中醫(yī)“臁瘡”的范疇，生于小腿脛骨內(nèi)外側(cè)而得名，因久不愈合又稱“老爛腿”。疾病初起以癢痛為主，繼而色紅、糜爛轉(zhuǎn)為潰瘍，早期治療較好，病久常反復(fù)發(fā)病，治療難度也大大增加。自古代醫(yī)家起至今，已有百余種的膏、散等去腐生肌、收肌斂創(chuàng)的藥物制劑，目前臨床上亦在不斷發(fā)掘更加有效的藥物治療該病。該病病機(jī)以虛、瘀為本，本文病例病程均較長(zhǎng)，創(chuàng)面新肉不生，顏色蒼白或暗紅，患肢皮色較深，肌膚甲錯(cuò)，局部溫度略高，并伴有不同程度的瘙癢，無明顯的全身癥狀，舌質(zhì)淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄，脈沉澀。給予大黃蟲膠囊以活血祛瘀、消癥散結(jié)、清熱解毒。下肢靜脈血液淤積，血流緩慢，改善局部血液循環(huán)有利于創(chuàng)面的愈合。藥理實(shí)驗(yàn)亦證明大黃蟲丸具有明顯抗血小板聚集、抗血栓形成、降低全血黏度、提高血漿纖溶酶原活性的作用，這可能就是大黃蟲丸“活血通絡(luò)、攻逐瘀血”抗血栓的機(jī)理[1]。

西醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與下肢靜脈反流性疾病和血液回流性障礙性疾病有關(guān)，靜脈的淤積導(dǎo)致局部靜脈壓力的升高，皮下毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白沉積造成氧分和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)彌散的障礙，局部皮膚組織缺氧，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，導(dǎo)致潰瘍形成。由于患者靜脈功能不佳，抬高患肢有利于靜脈回流，可減輕局部瘀血癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)，疾病自然會(huì)有所好轉(zhuǎn)，所謂“流水不腐”，所以在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)臥床休息并適當(dāng)抬高患肢是十分必要的。

潰瘍的愈合需要無菌的環(huán)境，也許要充分的血液供應(yīng)，以提供足夠的氧含量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。靜脈潰瘍與動(dòng)脈性潰瘍（糖尿病性潰瘍、動(dòng)脈硬化性潰瘍）不同的是潰瘍處有足夠的血液供給，只是血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧含量不足，如若能充分利用淤積靜脈中的氧份，提高潰瘍處組織細(xì)胞對(duì)養(yǎng)分的利用率，可明顯提高潰瘍治愈率。

傷口治療可分為“干性治療”和“濕性治療”。“長(zhǎng)肉”和“長(zhǎng)皮”是創(chuàng)面愈合的兩個(gè)關(guān)鍵。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于難治性潰瘍局部用藥方法已從單一用藥到多種外用藥聯(lián)合應(yīng)用。重組人表皮生長(zhǎng)因子能主動(dòng)刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，同時(shí)也調(diào)控干細(xì)胞使上皮細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞分裂加快，加快創(chuàng)面上皮化[2]。美寶濕潤(rùn)燒傷膏是一種濕潤(rùn)敷料，有良好的抗炎抑菌、止痛作用，其可發(fā)揮無損傷的液化排除壞死組織功能的同時(shí)激活皮膚潛能再生細(xì)胞并為創(chuàng)面基底的細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)保護(hù)、促進(jìn)創(chuàng)面的原位再生修復(fù)有著極其重要的作用，有顯著的促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)作用，二者合用亦治愈數(shù)例慢性潰瘍。慷舒靈凝膠為銀離子制劑，具有廣譜抗菌效果，應(yīng)用其可以減少潰瘍面的感染，保持創(chuàng)面的潔凈；且其親水性較好，保濕性可以給肉芽組織提供一個(gè)濕潤(rùn)的生長(zhǎng)環(huán)境?？妒骒`凝膠既能長(zhǎng)時(shí)間地保持創(chuàng)面合適的濕潤(rùn)度， 強(qiáng)的殺菌功能，又不損害新生的肉芽組織生長(zhǎng)， 點(diǎn)國(guó)外認(rèn)識(shí)較早[3]。表皮的生長(zhǎng)需要相對(duì)干燥的 ，因其吸水性又可使傷口周圍不至于太過潮濕 表皮細(xì)胞的移位拉伸提供了有利環(huán)境，是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素。由于創(chuàng)面密閉產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牡脱鯊埩Υ偈咕植烤奘杉?xì)胞分泌細(xì)胞因子以及毛細(xì)血管增生，促進(jìn)了傷口愈合[4]。應(yīng)用慷舒靈凝膠進(jìn)行換藥，不僅有促肉芽生長(zhǎng)，而且使得干性治療方法和濕性治療方法同時(shí)起作用，避免了肉芽過分生長(zhǎng)而表皮生長(zhǎng)緩慢的分離現(xiàn)象，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

臨床中早有應(yīng)用慷舒靈進(jìn)行局部換藥治療糖尿病足潰瘍、燒傷、碾壓傷等其它慢性潰瘍性疾病，均有較好效果。但因病因與靜脈性潰瘍不同的是局部血供均較差，總體上看應(yīng)用于靜脈性潰瘍治療效果會(huì)更好。雖然下肢有大量淤積的靜脈血，但可能慷舒靈可提高潰瘍組織細(xì)胞對(duì)氧份的利用、與具有濾過作用、使局部代謝產(chǎn)物堆積得少有關(guān)。在換藥時(shí)要注意藥物涂抹均勻，敷料固定牢固，以免活動(dòng)、摩擦后表皮生長(zhǎng)不平；對(duì)于較小傷口用藥也少，可適當(dāng)縮短換藥時(shí)間。選擇慷舒靈凝膠對(duì)靜脈潰瘍進(jìn)行治療可以減少換藥次數(shù)，減少換藥時(shí)的疼痛，減輕換藥時(shí)清創(chuàng)的難度，換藥后僅有短時(shí)可忍受的疼痛感，配合大黃蟲膠囊內(nèi)服外治法，改善局部血液循環(huán)，總體上可以增加創(chuàng)面的愈合率，臨床上易于操作，可不需要住院治療，患者接受性較好。

[1]郭偉光，姜德友.大黃蟄蟲丸對(duì)大鼠靜脈血栓形成模型ET，6-keto-PGF1α的影響[J].中醫(yī)藥信息，2009，26(4):47-48

[2]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.144-148

[3]Adams SB Jr，Sabesan VJ，Easley ME.Wound healing agents[J].Foot Ankle Clin，2006，11(4):745-751

[4]高方，薛耀明，韓亞娟，等.慷舒靈治療糖尿病足及下肢慢性創(chuàng)面療效觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2007，2(1):38-39