王芬432300漢川市人民醫(yī)院神經內科

腦出血后血壓波動與預后相關性的臨床研究

王芬
432300漢川市人民醫(yī)院神經內科

目的：探討腦出血后血壓波動與預后的相關性。方法：收治急性腦出血合并高血壓患者339例，隨機分為對照組120例和強化降壓組219例，強化降壓組給予強化降壓治療。對兩組患者的降壓效果及預后進行分析。結果：強化降壓組急性期收縮壓水平明顯低于對照組，強化降壓組收縮壓變異性低于對照組。結論：收縮壓變異性越高，患者預后越差。

血壓波動；預后；腦出血

全世界每年有超過一百萬的新發(fā)腦出血患者，急性腦出血在各類型腦卒中里一般病情較重且療效較差。高血壓是卒中的危險因素，尤其是突發(fā)和復發(fā)腦出血，同時在腦出血發(fā)生后24 h內血壓偏高也提示預后不良[1-3]。因此，強化血壓控制對于急性腦出血早期可能具有重要的意義[4-5]。血壓變異性是指在一定時間段內，對基礎平均血壓趨勢進行調節(jié)或不予處理，進行連續(xù)血壓監(jiān)測的平均絕對差。有研究表明，收縮壓變異性是腦出血患者死亡、早期的血腫生長及神經功能缺損的獨立危險因素[6]。目前，關于血壓管理的指南多以基礎血壓或平均動脈壓為控制目標，但降壓藥降低心腦血管事件風險的療效不能僅僅通過降低平均收縮壓來評價[7-9]。因此，我們擬通過研究腦出血患者超早期（24 h內）、早期（第2～7天）的血壓波動情況與預后的關系，來證實強化平穩(wěn)降壓在臨床中的實踐意義。

資料與方法

2009-2014年收治自發(fā)性急性腦出血合并高血壓患者339例，收縮壓140～ 220mmHg，無明確降壓禁忌證，所有患者入院后均通過頭部CT或MRI檢查來確診。剔除標準：①深昏迷：Glasgow昏迷評分3～5分[10]；②已接受早期血腫清除術腦出血患者；③有巨大血腫的腦出血患者，血腫面積采用多田氏公式1/2長× 寬×層高；④非高血壓病因的腦出血患者，如動靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、抗凝或溶栓治療等。

方法：患者和研究人員采取隨機雙盲的設計方法。將患者隨機分為指南推薦血壓調節(jié)組（對照組）和強化降壓組[11-12]。強化降壓組患者在起病6 h內予以強化降壓治療，靜脈或口服給藥，將收縮壓在1 h內降至＜140mmHg，并在接下來的7 d里維持該水平，若收縮壓低于130mmHg則暫停降壓治療。若無用藥禁忌首選ACEI聯(lián)合利尿劑，使收縮壓降至＜140mmHg。腦出血的嚴重程度采用Glasgow昏迷評分和NIHSS評分[13]。采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測非偏癱側上肢血壓，患者取仰臥位，最初的1 h內每15min測1次，接下來的24 h里每6 h 測1次，第2～7天每天早晚2次。主要的預后分為死亡或失去生活自理能力，根據改良Rankin評分，3～5分是重度殘疾，6分為死亡。次要的結局是采用改良Rankin評分隨訪90 d，將統(tǒng)計結果進行有序分析。

結果

339例入選者中，有120例納入對照組，而219例納入強化降壓治療組。兩組患者之間基本特征差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

降壓效果的比較：強化降壓組在急性期收縮壓水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而從第2天下午開始，兩組之間的血壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組之間的收縮壓標準差相比，強化降壓組明顯低于對照組，說明強化降壓組收縮壓變異性相對較低，見表2。

表1 兩組患者之間基本資料比較

表2 兩組患者之間各個時間點收縮壓比較±s）

表2 兩組患者之間各個時間點收縮壓比較±s）

時間點 對照組收縮壓（mmHg） 強化降壓組收縮壓（mmHg） P 0 181±9.72 182±7.32 0.143 第6小時 165.2±21.5 150.2±20.8 0.001 第12小時 152.8±20.1 138.2±18.4 0.013 第18小時 156.5±19.2 139.03±17.7 0.043 第24小時 157.1±18.7 140.6±17.6 0.050 第2天早 156.8±19.4 139.7±16.7 0.049 第2天晚 157.4±19.3 142.6±17.2 0.09 第3天早 153.0±19.3 141.2±18.1 0.074 第3天晚 153.1±19.1 142.1±17.6 0.081 第4天早 152.5±18.9 141.7±17.4 0.124 第4天晚 152.0±19.2 141.9±16.9 0.141 第5天早 151.8±19.3 139.3±17.5 0.173 第5天晚 151.3±18.9 139.5±16.7 0.231 第6天早 149.7±18.5 139.8±16.4 0.243 第6天晚 148.4±18.1 139.7±16.4 0.330 第7天早 147.9±18.6 139.6±16.3 0.387 第7天晚 148.1±18.5 139.4±16.6 0.392

表3 兩組患者中預后情況比較[例（％）]

兩組預后之間的比較，見表3。

討論

通過隨訪發(fā)現，無論是在超急性期還是急性期，在患者發(fā)生顱內出血后，其收縮壓變異（Variation）是一個影響預后的重要因素。無論是通過傳統(tǒng)評估方法（致死或主要功能障礙），還是通過改良Rankin Scale評分表評估生理功能等級來評估預后，我們發(fā)現收縮壓變異性越高患者90 d預后結果越差。在各種血壓變異性評估指標中，平均收縮壓和最高收縮壓是最實用的，也是對患者預后進行預測的最佳標準。因此，我們建議在顱內出血發(fā)生后，不僅要快速降低最高收縮壓，同時要保證未來幾天內的血壓平穩(wěn)、持續(xù)性。

我們的研究表明在顱內出血發(fā)生后的第1個24 h內測得的收縮壓變異性和收縮壓與患者90 d內的死亡或早期神經系統(tǒng)退化具有獨立的相關性。我們通過一些對缺血性腦卒中患者進行溶栓治療的文獻報道發(fā)現，收縮壓變異性的測量與不良預后有顯著的相關性，而且我們發(fā)現在缺血性腦卒中發(fā)生后的24 h內收縮壓變異性與患者7 d內死亡或出現早期神經系統(tǒng)退化具有顯著相關性。

收縮壓變異性對顱內出血預后影響的具體機制目前仍不明確。由于顱內微血管自我調節(jié)功能受損導致的收縮壓大幅波動會促進血腫擴散，同時，血腫周圍組織的膠體滲透壓或靜水壓梯度也會導致腦水腫。盡管有部分觀察性研究指出高收縮壓與血腫形成之間存在相關性。這些結果也說明了早期降壓治療對顱內出血或腦水腫是否有益還有待證明。某觀察性研究指出血壓變異性與腦水腫有顯著聯(lián)系，但是，通過對中度顱內出血患者進行早期降壓治療的病例進行嚴格的小樣本隨機評估，發(fā)現該治療措施對血腫周圍組織灌注或腦水腫沒有任何改善。

臨床醫(yī)師不應該被一些平常血壓波動幅度較大或收縮壓很高的患者幾次正常的血壓測量值所麻痹。在住院期間，應該加強血壓監(jiān)測以保證平穩(wěn)降壓。通過總結Rothwell和他的同事們針對不同降壓藥物對血壓變異性的潛在性差異的研究[14]，我們發(fā)現針對顱內出血的患者血壓變異性的療效還有待遠期觀察。

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Clinicalstudy on the relationship between the fluctuation of blood pressure and prognosisafter cerebralhemorrhage

Wang Fen
DepartmentofNeurology,the People's HospitalofHanchuan City 432300

Objective：To explore the relationship between the fluctuation of blood pressure and prognosis after cerebral hemorrhage.Methods：339 patientswith acute cerebralhemorrhage combined with hypertension were selected.Theywere random ly divided into the control group in 120 casesand the intensive antihypertensive group in 219 cases.The intensive antihypertensive group was given intensive antihypertensive treatment.The antihypertensive effect and prognosis of patients in two groups were analyzed.Results：The acute phase systolic blood pressure level of the intensive antihypertensive group was significantly lower than that of the control group.The systolic blood pressure variability of the intensive antihypertensive group was significantly lower than thatof the controlgroup.Conclusion：The systolic blood pressure variability ishigher,the prognosisofpatientis poorer.

Fluctuation ofblood pressure；Prognosis；Cerebralhemorrhage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.12