胡禮沖 張娜 胡珊610016四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心

結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn)及診斷探討

胡禮沖 張娜 胡珊
610016四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心

目的：探討結(jié)核性腹膜炎的多排CT掃描特點(diǎn)、其CT診斷及鑒別診斷方法。方法：收治結(jié)核性腹膜炎患者76例，回顧性分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果：①壁層腹膜增厚34例，24例增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化；②腹水41例，少量18例，中量16例，大量7例；③腸系膜改變38例，CT表現(xiàn)為系膜不規(guī)則增厚；④大網(wǎng)膜改變14例，CT主要表現(xiàn)為大網(wǎng)膜呈餅狀增厚；⑤腹腔淋巴結(jié)腫大33例；⑥合并腸梗阻12例，腸穿孔6例。結(jié)論：結(jié)核性腹膜炎的主要CT表現(xiàn)為腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴結(jié)腫大及腸系膜改變，CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。

結(jié)核性腹膜炎；腹水；CT增強(qiáng)掃描

結(jié)核性腹膜炎屬于肺外結(jié)核，發(fā)病率占結(jié)核病的5％[1]，其感染途徑以腹腔臟器和腹腔淋巴結(jié)的結(jié)核灶直接蔓延為主[2]，如不伴有典型征象，臨床診斷比較困難[3]。2010年1月-2014年10月收治結(jié)核性腹膜炎患者76例，本文對其CT表現(xiàn)及特征性表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討其CT診斷及鑒別診斷方法，報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治結(jié)核性腹膜炎病例76例，男41例，女35例，年齡10～78歲，平均36.5歲，10～20歲25例，21～40歲30例，≥41歲21例。病程1個(gè)月～4年。以腹痛、腹脹、腹瀉來院就診44例，伴有低熱、盜汗27例，觸診腹部可觸及明顯包塊15例，叩診可及移動(dòng)性濁音23例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增高29例，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性58例，超敏C反應(yīng)蛋白增高21例。有38例經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)而得到明確診斷，腹水檢查22例，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)16例。

檢查方法：應(yīng)用美國GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT機(jī)，層厚10mm，層距10mm掃描。68例行平掃及增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)肘靜脈內(nèi)團(tuán)注對比劑碘佛醇注射液80～100mL。另8例僅做CT平掃。

結(jié)果

結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn)：①壁層腹膜增厚：76例結(jié)核性腹膜炎中，34例表現(xiàn)為壁層腹膜增厚，其中25例壁層腹膜表現(xiàn)為均勻增厚，9例表現(xiàn)為輕度不均勻增厚；24例在增強(qiáng)掃描后壁層腹膜強(qiáng)化，10例未見明顯強(qiáng)化（圖1）。②腹水：本組病例中有41例出現(xiàn)腹水，CT表現(xiàn)為腹腔間隙內(nèi)出現(xiàn)局限性液體，其中9例表現(xiàn)為包裹積液，包膜厚薄不一（圖2）。③腸系膜改變：38例表現(xiàn)為腸系膜增厚，平掃表現(xiàn)為不均勻的軟組織密度，增強(qiáng)掃描后呈不均勻輕度強(qiáng)化，可見腸系膜血管被包繞其中（圖3）。④大網(wǎng)膜改變：14例表現(xiàn)為餅狀增厚、片狀或“污點(diǎn)”狀改變；平掃密度不均勻，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，其中4例夾雜大小不等的低密度影，呈“污點(diǎn)”狀改變（圖 4）。⑤腹腔淋巴結(jié)腫大：33例伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，其中28例腸系膜淋巴結(jié)腫大，5例后腹膜腔淋巴結(jié)腫大，25例增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化影，另8例未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化（圖5）。⑥合并腸穿孔：手術(shù)見十二指腸屈氏韌帶附近穿孔1例，回盲部3例，空腸1例。1例因腹膜水腫顯著，腹腔呈“冰凍腹”，完全包裹肝臟、胃、腸等腹腔臟器，無法顯露胃腸，未見確切腸穿孔處，行小腸造瘺、大網(wǎng)膜活檢、腹腔引流術(shù)治愈。⑦合并腸梗阻：本組病例中有12例合并腸梗阻，其中，粘連性腸梗阻9例，腸管狹窄所致3例。⑧伴其他器官結(jié)核：伴肺結(jié)核31例，結(jié)核性胸膜炎12例，回盲部腸結(jié)核3例，脊柱結(jié)核9例，腎結(jié)核2例，腎上腺結(jié)核1例，脾結(jié)核1例。

CT檢查結(jié)果：76例中，CT診斷正確68例；因征象較少、不典型，僅作征象描寫未作診斷8例。

討論

腹膜增厚的CT表現(xiàn)形式與病理：本組病例中有34例表現(xiàn)為壁層腹膜增厚，24例在增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化，CT表現(xiàn)主要為腹膜上大小不一的結(jié)節(jié)或呈“餅狀”，增強(qiáng)掃描可明顯強(qiáng)化，說明增厚的壁層腹膜有較豐富的血供，這一點(diǎn)對結(jié)核性腹膜炎的診斷有一定的特征性，壁層腹膜增厚伴強(qiáng)化但表面較光滑者為結(jié)核性腹膜炎的重要CT征象。

圖1 腹膜呈光滑條樣增厚，強(qiáng)化明顯

圖2 盆腔局限性包裹積液，包膜厚薄不一，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化

圖3 腸系膜成團(tuán)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀增厚，增強(qiáng)掃描不均勻輕度強(qiáng)化

圖4 大網(wǎng)膜呈餅狀、結(jié)節(jié)狀增厚及“污點(diǎn)”狀改變，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化

圖5 腸系膜及后腹膜淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描見環(huán)狀強(qiáng)化影

結(jié)核性腹膜炎腹水的CT的表現(xiàn)與病理：本組病例中41例出現(xiàn)腹水，CT表現(xiàn)為腹腔間隙內(nèi)出現(xiàn)局限性液體，其中9例表現(xiàn)為包裹積液，本組病例以少量腹水為多，受容積效應(yīng)干擾，CT測量值變化較大，故本組病例未進(jìn)行腹水CT值分析。有文獻(xiàn)指出不能根據(jù)腹水的密度去判別其性質(zhì)，低密度腹水，不一定是結(jié)核性腹膜炎的早期表現(xiàn)[4-6]，腹腔鏡及病理上看到明顯的干酪壞死結(jié)節(jié)，同時(shí)看到的腹水并不是高密度腹水。

本組病例合并腸梗阻12例、腸穿孔5例。腹水吸收后，不同程度纖維組織增生，腹膜增厚，腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相互粘連而致粘連性腸梗阻產(chǎn)生；腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相互粘連后形成許多小房，小房內(nèi)充滿渾濁膿性滲出物，同時(shí)有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫，小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管、腸穿孔。

結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷：以下征象支持結(jié)核性腹膜炎的診斷：①壁層腹膜均勻性增厚可強(qiáng)化；②腹水；③腸系膜、大網(wǎng)膜改變及環(huán)狀增強(qiáng)的腫大淋巴結(jié)；④好發(fā)于20～40歲；⑤伴其他臟器結(jié)核；⑥合并腸梗阻或腸穿孔。結(jié)合臨床病史，如紅細(xì)胞沉降率增高、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，可診斷為結(jié)核性腹膜炎。鑒別診斷：鑒別診斷主要與癌性腹膜炎鑒別，有文獻(xiàn)指出鑒別結(jié)核性腹膜炎和腹膜癌最有價(jià)值的是要觀察壁層腹膜，輕度平滑的增厚提示結(jié)核性腹膜炎，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀增厚要考慮腹膜癌。本組有8例因征象較少、不典型，僅作征象描寫未作診斷。分析原因：放射醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，臨床醫(yī)生病史提供不全，看到征象而未能下診斷。增強(qiáng)CT掃描有助于上述征象的顯示，提高診斷的正確率，并有助于與惡性病變的鑒別。

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圖1 胸部巨大孤立性纖維瘤，有包膜。密度不均勻，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化

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Investigation of the CT manifestations and diagnosis of tuberculosis peritonitis

Hu Lichong,Zhang Na,Hu Shan
The Public Health ClinicalMedicalCenterofChengdu City,Sichuan Province610016

Objective：To investigate themulti row CT scan features of tuberculous peritonitis,to investigate the CT diagnosis and differential diagnosis.Methods：76 patients with tuberculous peritonitis were selected.The CT performance was analyzed retrospectively.Results：①34 cases had peritonealwall thickening,24 cases had enhancement in enhanced scan.②41 cases had ascites,18 caseswere small volume,16 casesweremedium volume,7 caseswere large volum.③38 cases hadmesenteric changes, CTmanifestation wasmesangial thickening.④14 cases had omental change,CTmanifestation was pie thickening of omentum majus.⑤33 caseshad abdominal lymph nodes.⑥12 caseshad intestinalobstruction,6 caseshad intestinalperforation.Conclusion：Themain CTmanifestations of tuberculosis peritonitiswere peritoneal thickening,ascites,abdominal lymph nodes andmesenteric changes.The CT scanwashelpful in diagnosisand differentialdiagnosis.

Tuberculosis peritonitis；Ascites；CT contrastenhanced scan

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.59