李 蕓, 晉紅中, 孫秋寧, 方 凱

臨床資料

患者，男，51 歲。主因右足部散在結(jié)節(jié)、腫物半年，于2013 年12 月21 日就診。半年前，左足內(nèi)側(cè)外傷后皮膚感染，患者未予以重視。后感染部位出現(xiàn)粟粒大小的褐色丘疹，自覺(jué)無(wú)痛癢，逐漸增大，生長(zhǎng)速度較快；2 個(gè)月前部分丘疹增大至直徑為1 cm的結(jié)節(jié)，周圍散在粟粒大小的褐色丘疹，無(wú)不適；1個(gè)月前患者出現(xiàn)納差、反酸、腹脹、便秘等不適感覺(jué)，體重1 個(gè)月內(nèi)下降5 kg。體格檢查：一般情況可，無(wú)發(fā)熱、蒼白及黃疸；腹部觸診正常，肝肋下未及；右側(cè)腹股溝可捫及鵝蛋大小的淋巴結(jié)，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，活動(dòng)度不佳。皮膚科情況：右側(cè)足踝內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一直徑為2 cm 大小的淡紅褐色結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，其上可見(jiàn)紅褐色痂皮，周圍皮膚散在分布粟粒至綠豆大小的紅褐色丘疹，質(zhì)韌（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常。血清乳酸脫氫酶（LDH）17.2 μmol/(s·L)[0 ～5.0 μmol/(s·L)]，超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）15.10 mg/L（≤10 mg/L），肝腎功能及血脂正常。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原、總前列腺特異性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、組織多肽抗原、細(xì)胞角蛋白19 片段Cyfra 均正常。血涂片正常。胃泌素釋放肽前體（ProGRP）12.3 pg/ml。幽門螺桿菌（+）。右足踝內(nèi)側(cè)紅褐色結(jié)節(jié)處取組織細(xì)菌及真菌培養(yǎng)：可見(jiàn)糞腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、枯草芽孢桿菌生長(zhǎng)，未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)。胸部X 線片未見(jiàn)明顯異常。腹部B 超示肝囊腫，肝臟多發(fā)中強(qiáng)回聲團(tuán)，示血管瘤。CT 示肝內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)樣稍低密度影，部分邊緣模糊。肝多個(gè)占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。手術(shù)取腹股溝淋巴結(jié)活檢可見(jiàn)異形腫瘤細(xì)胞。取足踝部紅褐色結(jié)節(jié)行組織病理示：顯著角化過(guò)度，表皮增生，表皮內(nèi)大量大小和形態(tài)有明顯異形的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞呈圓形或梭形，可見(jiàn)病理性核絲分裂，異形性黑素細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有較多色素顆粒，基底層色素增加；真皮血管擴(kuò)張，真皮內(nèi)亦見(jiàn)大量腫瘤細(xì)胞（圖2）。免疫組化染色 示HMB45（+++），S-100 蛋 白（+++），Melan-A（+++），AE1/AE3（+++），CD31（+），CD34（+），vimentin（+++）（圖3）。診斷：肢端惡性黑素瘤Ⅳ級(jí)（伴L(zhǎng)DH 升高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。患者放棄治療，3 個(gè)月后死亡。

圖1 肢端惡性黑素瘤患者右足踝內(nèi)側(cè)皮損

圖2 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損組織病理（HE染色）

圖3 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損免疫組化（SP法I染色 ×400）

討論

惡性黑素瘤（melanoma，MM）是一種黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，其診斷主要靠組織病理檢查。由于MM 的惡性程度高、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，因此探索針對(duì)MM 診斷的早期、敏感、特異的指標(biāo)尤為重要。2004 年提出“ABCDE”早期診斷方法，從對(duì)稱性、邊界、顏色、直徑及病程等五個(gè)方面診斷MM，特異度可達(dá)100%[1]。MM 的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散極為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移部位和LDH 升高水平可作為晚期MM 患者的預(yù)后指標(biāo)。發(fā)生肺外臟器轉(zhuǎn)移或具有較高血清LDH 者預(yù)后最差[2]。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、淋巴結(jié)活檢、皮損組織病理及免疫組化檢查，考慮肢端MM Ⅳ級(jí)（伴L(zhǎng)DH 升高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。該例患者血清中LDH 升高，提示預(yù)后極差。在MM 的治療過(guò)程中，控制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵。對(duì)于轉(zhuǎn)移性MM，除了早期手術(shù)切除外，細(xì)胞毒性化療、生物免疫治療等已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著大量的治療靶點(diǎn)被研究和開(kāi)發(fā)，免疫治療已用于晚期MM 的治療，如IL-2，BRAF 抑制劑，T 淋巴細(xì)胞抑制等[2]。

MM 的發(fā)生多與局部外傷、反復(fù)刺激、有MM 家族史、先天性巨痣有關(guān)[3]。1913 年Gaskill 首次報(bào)道因穿靴摩擦、反復(fù)外傷引起的MM。相關(guān)病例對(duì)照試驗(yàn)也已證實(shí)外傷是肢端MM 的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且長(zhǎng)期反復(fù)外傷與MM 發(fā)病之間的關(guān)系反應(yīng)了劑量-效應(yīng)關(guān)系

[3]。這種作用機(jī)制可能與創(chuàng)傷愈合時(shí)細(xì)胞因子的釋放或刺激微血管致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移有關(guān)[4]。本例患者外傷后局部感染經(jīng)久不愈，逐漸出現(xiàn)體重下降及MM 發(fā)生，支持反復(fù)外傷引起MM 的觀點(diǎn)。長(zhǎng)期的擠壓不僅能影響肢端MM 的發(fā)生而且還影響其擴(kuò)散方式。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道MM 可沿著與鞋面摩擦的足前部種植于鄰近部位，呈線狀分布[5]。

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