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高血壓社區(qū)防治之我見

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筆者多年工作于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)居民高血壓防治的工作日常處置以及社區(qū)高血壓慢病管理方面具有一定的認(rèn)識(shí)。本文通過對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的歸納總結(jié)，希望給同行提供參考意見。

高血壓；社區(qū)；防治

本人20世紀(jì)90年代從學(xué)校畢業(yè)后一直工作于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，面對(duì)日常疾病譜的悄然變化［1］，尤其是高血壓病的高發(fā)病率、低臨床治愈率、患病人群日益年輕化、并發(fā)癥的多發(fā)性，感慨頗多?，F(xiàn)將本人對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)和日常處置以及社區(qū)高血壓慢病管理方面總計(jì)歸納如下。

高血壓的基本知識(shí)

高血壓的定義，《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》最新標(biāo)準(zhǔn)是這樣的［2］：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖＜140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg為單純收縮期高血壓（ISH）；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。與十多年前我們讀書時(shí)的范圍界定相比較更寬泛，說明納入高血壓的人群面更廣、人更多。

高血壓的一般治療

一般治療主要指生活起居的宜忌：堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，戒煙酒，宜“低鹽、低糖、低脂、低嘌呤”飲食，具體講就是食鹽日食入量＜6 g，油類日食入量25～30 g，畜禽肉類日食入量50～75 g，魚蝦類日食入量50～100 g（據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國居民膳食指南（2007）》。

高血壓的西藥治療

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)新版高血壓防治指南要求［3］：應(yīng)盡量選用長效制劑和低劑量固定復(fù)方制劑，能單用控制血壓理想絕不二聯(lián)、三聯(lián)或多聯(lián)用藥。其實(shí)這樣要求對(duì)普通百姓再適合不過，首先長效劑型服用方便、簡單、費(fèi)用省，盡量避免聯(lián)合用藥省錢不說，還減少藥物不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)。至于選擇鈣離子拮抗劑還是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，還是利尿劑或其他，主要取決于患者疾病類型、自身狀態(tài)和對(duì)藥物敏感性及經(jīng)濟(jì)承受能力。

常遇到一些患者問我，為什么一天要幾十塊錢的藥片，血壓卻控制不好？很多臨床醫(yī)生習(xí)慣于先用一種普通藥，或者為了效果給患者用新藥，控制不理想就將二聯(lián)、三聯(lián)的藥物用上，結(jié)果是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)必然加大，但收效甚微。這就涉及醫(yī)生多問幾個(gè)“為什么”的問題，可能患者合并其他問題，如常見的高血脂、高血糖、高尿酸，或者腎臟疾病、甲狀腺疾病。所以對(duì)于高血壓患者常規(guī)檢查肝腎功能、血脂、血糖、甲狀腺功能，對(duì)藥物治療血壓控制不良的患者更是必要的。本人在臨床中治愈多例10年以上血壓控制不良者，先前一直二聯(lián)三聯(lián)用藥，檢查后發(fā)現(xiàn)血脂、血糖、腎功能、甲狀腺異常，改變治療方案后都收到理想效果。這些異?；蛟缬诨蛲碛诟哐獕翰〉陌l(fā)生，但都不可避免地影響到血壓的理想控制。疏堵結(jié)合，方能事半功倍。

高血壓的中醫(yī)治療

高血壓的中醫(yī)治療手段包括中醫(yī)中藥、針灸推拿。中醫(yī)沒有高血壓一說，治療參照頭暈、頭痛、心悸等章節(jié)，雖然針灸推拿可以治療高血壓，但由于本人臨床這方面開展的少，就不展開說明［4］。高血壓辨證以肝陽上亢、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足為多見，對(duì)應(yīng)方劑為天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、六味地黃丸分別加減。

本人在運(yùn)用中藥治療時(shí)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①對(duì)肝陽上亢明顯、肝火較旺患者，喜歡加礦石類，如石決明20～30 g、珍珠母20～30 g、龍骨20～30 g、牡蠣20～30 g。都要先煎，一般選擇1～2種礦石，具體選擇主要取決于辨證。②合并癥同時(shí)治療，如高血脂加絞股藍(lán)15～30 g、決明子10～20 g、高血糖加玉米須10～30 g，脂肪肝加鱉甲15～20 g、女貞子15～20 g，肝功能異常加藤梨根15～30 g、平地木10～20 g、三葉青10～15 g等。③中藥堅(jiān)持按療程服用，一般1～2月，以血壓控制良好、身心無明顯不適為目標(biāo)，達(dá)到目的后單以西藥繼續(xù)治療。④中藥治療期間西藥降壓片堅(jiān)持繼續(xù)服用，不得無故減量、停藥，藥物劑量調(diào)整堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，盡量在配合中藥治療期間把藥物種類、劑量調(diào)整到適宜量，力求精簡。

高血壓的社區(qū)管理

首先，要嚴(yán)格執(zhí)行≥35歲患者首診測血壓，如此落實(shí)便于早期發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓人群，盡早給予一般治療。其次，堅(jiān)持高血壓定期隨訪制度，加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和責(zé)任心培養(yǎng)。根據(jù)高血壓Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的分級(jí)，落實(shí)3、2、1月定期隨訪制度，并建立賬冊(cè)，給予及時(shí)必要的提醒。把責(zé)任醫(yī)師工作考核與績效獎(jiǎng)金掛鉤，提高工作責(zé)任心、使命感。三是把新農(nóng)合健康體檢落到實(shí)處，一年一次的農(nóng)保體檢是社區(qū)工作的頭等大事，不只關(guān)心體檢工作本身，更要做好反饋。因?yàn)槲覀冮_展健康體檢就是代政府落實(shí)惠民實(shí)事，目的是為百姓健康保駕護(hù)航。因此首先要保證健康體檢的質(zhì)量，派有資質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師做專門體檢醫(yī)師。體檢結(jié)束后，做好匯總，具體反饋必須落實(shí)到人，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)異常者更應(yīng)及時(shí)處理。

討論

對(duì)于高血壓的社區(qū)防治其實(shí)遠(yuǎn)不止這些，具體落實(shí)好還有很多困難［5］：①觀念落后：有不少人持這樣觀點(diǎn)（高血壓藥片一旦吃就是一輩子，能不吃就不吃，能晚吃就晚吃，能少吃就少吃），還有人認(rèn)為只要沒癥狀就不用吃藥（可能血壓收縮壓已＞180mmHg，舒張壓已＞100mmHg），因此在社區(qū)你常會(huì)發(fā)現(xiàn)＜50歲的心腦血管病患者。②不良生活習(xí)慣：本人工作地區(qū)位于東部沿海，當(dāng)?shù)厝讼彩澈ｕr、腌制食品、胃口偏重，故高鈉、高嘌呤食物攝入量必然較多，導(dǎo)致高血壓、痛風(fēng)等病多發(fā)，通過積極健康宣教，合理搭配、健康飲食意識(shí)在潛移默化中根植于大眾心里。③社區(qū)工作落到實(shí)處有一定難度：責(zé)任醫(yī)師制度規(guī)劃得很完美，具體落實(shí)到位仍有待時(shí)日；再就是各地財(cái)政能力不一樣，加大財(cái)政投入與人員配置，是社區(qū)工作落到實(shí)處的關(guān)鍵。雖然目前條件有限，我們依然堅(jiān)守，為“人人享有健康保健”而不懈努力。

［1］徐小玲,唐新華,金宏義,等.浙江省中老年人主要死亡原因及其危險(xiǎn)因素分析［J］.2008年浙江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨老年醫(yī)學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班國際自由基/炎癥與循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文匯編,2008.

［2］中國高血壓防治指南（基層版）編撰委員會(huì).中國高血壓防治指南（2009年基層版）.

［3］ 喬立軍.解讀2010年版《中國高血壓防治指南》.2012中國心臟大會(huì)論文匯編.

［4］鄭峰,胡世云,郭進(jìn)建,等.中國高血壓新進(jìn)展［J］.河北中醫(yī),2000,11（9）：112-114.

［5］ 劉靜,謝波.我國高血壓病的社區(qū)管理現(xiàn)狀［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9（21）：99-101.

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