熊偉 王一博442700漢江水利水電（集團）有限責任公司漢江醫(yī)院內分泌科

胸腺類癌致異位ACTH綜合征2例報告

熊偉 王一博
442700漢江水利水電（集團）有限責任公司漢江醫(yī)院內分泌科

通過對經病理證實的2例胸腺類癌致異位ACTH綜合征（EAS）患者的臨床資料進行分析，促進臨床上對該疾病的認識，減少誤診漏診。

胸腺類癌；異位ACTH綜合征；病例報告

臨床資料

例1：患者，男，62歲。因“反復全身浮腫，腹部脂肪增厚4個月，下肢乏力3 d”于2010年4月入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)顏面浮腫，雙下肢凹陷性水腫及腹部變肥，伴顏面泛紅、雙上肢散在瘀斑。3 d前逐漸出現(xiàn)下肢乏力、麻木。遂來我院就診。查體發(fā)現(xiàn)：血壓180/105mmHg，多血質貌，向心性肥胖，顏面泛紅，滿月臉，皮膚粗糙，雙眼瞼輕度浮腫，雙上肢可見散在瘀斑。右下肺可聞及少許濕啰音。腹部稍隆，腹部兩側及大腿內側可見紫紋。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙膝腱反射減弱。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：血鉀低（K+1.92mmol/L），糖代謝異常（空腹血糖7.51 mmol/L，OGTT 2 h血糖18.94 mmol/L），血氣分析示堿中毒（pH 7.56），血CTS（皮質醇）及ACTH（促糖皮質激素釋放激素）顯著升高，且節(jié)律紊亂（CTS 8：00 699.33 ng/ dL，16：00 821.5 ng/dL，ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 163 pg/mL）。大、小劑量地塞米松抑制試驗均不能抑制。腎上腺MRI（平掃+增強）示：雙側腎上腺彌漫性增生。腦垂體MRI（平掃+增強）示：未見明顯異常。胸部CT（平掃+增強）示：前縱隔胸腺區(qū)可見軟組織密度影，大小5.4 cm×4.8 cm×3.2 cm，考慮胸腺腫瘤可能。診斷考慮：異位ACTH綜合征。于4 月21日行胸腺腫瘤切除術。術中見腫瘤5.2 cm×4.7 cm×3.0 cm。術后病理診斷：胸腺不典型類癌。免疫組化：NSE（+）和ACTH（+）。術后患者浮腫及雙上肢瘀斑基本消退，血壓、血糖趨于正常后出院?；颊呶葱蟹呕煛?.5年后，上述癥狀再次出現(xiàn)，伴腰痛。復查ACTH 150 pg/mL，CTS 31.38 ng/dL。胸部CT（平掃+增強）示：胸腺區(qū)可見少許軟組織密度影，考慮為術后腫物復發(fā)。腰椎MRI示：L1椎體壓縮性骨折。于2010年12月10日開始進行姑息性放療，癥狀改善不明顯，于2011年2月16日死亡。

例2：患者，男，59歲。因“多飲、多食、體重增加0.5年余，咳嗽5 d”于2014年3月入院。患者于入院前0.5年逐漸出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重增加，在0.5年內由75 kg升至86 kg，并出現(xiàn)腰背部疼痛，下肢麻木乏力。在外院發(fā)現(xiàn)：血壓高，收縮壓最高達180 mmHg；多次查空腹血糖＞10 mmol/L；血鉀低至1.8mmol/L。給予降糖、降壓、補鉀等對癥支持治療，但效果欠佳。入我院后查體：血壓145/85mmHg，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚粗糙，全身未發(fā)現(xiàn)瘀斑及色素沉著。雙眼瞼輕度浮腫，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，腹部稍隆，未發(fā)現(xiàn)紫紋。雙下肢中度凹陷性水腫。脊柱活動受限，T9～11棘突及其右側旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，直腿抬高試驗陽性。入院后多次查ACTH及CTS均升高，且節(jié)律紊亂（ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 119 pg/mL，24：00 137 pg/mL；CTS 8：00＞61.90μg/dL， 16：00＞61.90μg/dL， 24：00＞61.90μg/dL）。大、小劑量地塞米松抑制試驗均不被抑制。血氣分析：K+1.8mmol/L；pH 7.55。血糖20.81 mmol/L。上腹部CT：雙側腎上腺增粗，符合腎上腺增生改變。腦垂體MRI：未見明顯異常。腰部MRI：L4～5椎間盤變形向后壓迫，L5-S1椎間盤變形向后壓迫，腰椎輕度增生。骨密度檢查：腰椎骨礦密度和骨礦含量均值減低，超過正常值2.5個標準差，以L3～4腰椎平均骨密度明顯減低為主。全身平均骨礦密度和骨礦含（BMC）減低。胸部CT：前上縱隔主動脈和心臟影前方可見軟組織密度影，腫塊密度均勻，CT值約53 Hu，邊界清，大小約10 cm×5.6 cm×4 cm，增強掃描均勻，明顯強化，周圍骨組織密度未見異常，縱隔內未見腫大淋巴結，考慮胸腺腫瘤可能。診斷為：異位ACTH綜合征。在外科行胸腺腫瘤切除術，術中見腫瘤10.2 cm×5.6 cm×4.0 cm。術后病理診斷：胸腺類癌。免疫組化：NSE（+）和ACTH（+）。術后患者血糖、血壓正常，生化指標均恢復正常。隨訪1年，未見復發(fā)和轉移，繼續(xù)隨訪中。

討論

異位ACTH綜合征（EAS）是指由垂體外腫瘤過度分泌有生物活性的ACTH或ACTH類似物導致高皮質醇血癥，從而引起的一系列臨床癥候群，約占庫欣綜合征病因的10％～20％［1］。

2004年WTO分類標準將此類分泌

ACTH的腫瘤稱為神經內分泌瘤，并將其按分化程度進行了重新分類，高分化神經內分泌癌包括典型的類癌和非典型類癌，低分化神經內分泌癌包括小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌［3］。高分化和低分化神經內分泌癌的臨床表現(xiàn)存在顯著差異：低分化神經內分泌癌的病情重、病程短，通常不會發(fā)生向心性肥胖、紫紋等庫欣綜合征，常見的表現(xiàn)包括明顯的色素沉著、高血壓、水腫、嚴重低血鉀伴肌無力，另外還可出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重減輕等糖尿病癥狀。相反，高分化神經內分泌癌患者腫瘤體積較小，病情較輕，病程較長，因此，患者表現(xiàn)為典型的庫欣綜合征，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、紫紋、痤瘡、脆性糖尿病、急進性高血壓、進行性肌營養(yǎng)不良、肌無力、水腫及精神失常等。甚至還會合并甲狀腺功能減退的癥狀，臨床上要注意檢查甲狀腺功能。

有典型庫欣綜合征表現(xiàn)者，由于缺乏惡病質表現(xiàn)，且原發(fā)病灶比較小，一定要與庫欣病相鑒別。異位ACTH綜合征患者與庫欣病患者的血ACTH水平常常有重疊，但＞300 pg/mL時應高度懷疑EAS。大劑量地塞米松抑制試驗對于兩類患者的抑制作用存在顯著差異，地塞米松對于只對少數(shù)的EAS發(fā)揮抑制作用，大多數(shù)均不能被抑制；相反，80％庫欣病患者可被抑制，20％不被抑制。診斷EAS的關鍵是通過對腫瘤進行定位，因此，詳細的影像學檢查（包括頭胸腹部的CT、MRI或PET/CT）有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。另外，促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗及巖下竇取血測定巖下靜脈血ACTH與外周靜脈血ACTH的比值對定性診斷也具有較高價值。

本報道2例患者均有較典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，病檢分別提示為胸腺非典型類癌和胸腺典型類癌。臨床上遇見有高血壓、低血鉀的患者，如果出現(xiàn)代謝性堿中毒，一定要考慮有無庫欣綜合征的可能。若是有明顯的代謝性堿中毒，一定要重點排查異位ACTH綜合征。

手術切除是神經內分泌瘤來源的異位ACTH綜合征的根本治療方法。一般認為類癌屬低度惡性腫瘤，但是胸腺類癌易發(fā)生局部浸潤及早期轉移，手術時大約一半的患者已侵犯周圍臟器或有轉移。因此，術后一定要密切隨訪。本文例1手術后ACTH恢復正常水平，癥狀逐漸消失，但患者半年后復發(fā)。本例2手術后各項生化指標也逐漸恢復正常，癥狀也逐漸好轉，但因腫瘤較大，與心臟大血管關系密切，不易徹底切除干凈，因此絕不能掉以輕心，必須注意密切隨訪。另外需要注意的是：由于切除了腫瘤，血中ACTH水平在短時間內銳減，患者可能發(fā)生腎上腺功能減退的癥狀，如惡心、嘔吐、頭昏乏力、低血壓、怕冷、厭食、嗜睡等，因此應根據臨床癥狀及實驗室檢查，及時給予適量的皮質醇類藥物，幫助患者度過腎上腺皮質危象階段。對已有轉移或不能徹底切除腫瘤的病例，也應該盡可能將原發(fā)腫瘤及轉移灶切除干凈，手術以后再加上局部放療。

本研究結果表明，當患者發(fā)生明顯低血鉀、浮腫、高血壓、肥胖等癥狀時，需考慮是否存在異位ACTH綜合征。有明確庫欣綜合征表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)垂體瘤、腎上腺腺瘤或垂體瘤伴有腎上腺增生者，均應常規(guī)拍攝胸片；如果患者胸片檢查正常而血生化指標不支持垂體瘤或腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征者，均應進行胸部高分辨率CT掃描或PCT檢查，以發(fā)現(xiàn)直徑＜1 cm的腫瘤；有條件可行靜脈分段采血檢測ACTH或巖下竇取血測定巖下靜脈血ACTH，輔助提高異位ACTH綜合征早期診斷水平。由于異位ACTH瘤患者通常預后不良，因此，應加強患者的術后隨訪工作，定期監(jiān)測患者的血ACTH、血液以及尿液中皮質醇及血癌胚抗原等，從而及時發(fā)現(xiàn)和治療，延緩生命。

［1］ 陸召麟.努力提高異位ACTH綜合征的診治水平［J］.中華內分泌代謝雜志,1999,（15）： 193-194.

［2］王衛(wèi)慶,趙紅燕,陳瑛,等.胸腺類癌致異位ACTH綜合征［J］.中華內分泌代謝雜志, 2003,（19）：445-448.

表1 A、B兩組輸卵管顯影情況（例）

X線輻射劑量的大小與射線的質和量有關。X線的質是指X線的最高能量和平均能量，它與X線球管的管電壓呈冪指數(shù)關系。

本研究通過觀察輸卵管顯影率來比較縮短透視時間對診斷準確率的影響。HSG診斷輸卵管梗阻的特異性相對較低，假性梗阻一直不容忽視。

李守紅等研究認為不同造影方法輸卵管顯影率存在統(tǒng)計學差異，同時我們在實際工作中也發(fā)現(xiàn)，造影所使用的雙腔球囊導管會造成一定的假陽性率［2］。改進HSG檢查方法，B組顯著縮短了透視時間，但是B組的攝片數(shù)目較A組有輕微增加，特別是輸卵管兩側顯影不同步的病例。原因可能是通過攝片不能夠準確把握輸卵管充盈和彌散的時機，為了提高診斷準確率就進行多次補充攝片，隨著工作水平的提高，攝片數(shù)目也可以逐步減少。雙腔球囊導管法HSG檢查中透視輻射約占全部輻射的2/3以上。因此，保證診斷質量的前提下，可以通過縮短透視時間降低HSG受檢者ESD。

參考文獻

［1］ 鄭興邦,沈浣.子宮輸卵管造影對輸卵管性不孕的診斷價值［J］.實用婦產科雜志,2010, 26（8）：581-583.

［2］李永奎,于永吉,沈乃澎,等.子宮輸卵管造影雙腔球囊導管對診斷的影響［J］.臨床放射學雜志,2010,29（10）：1389-1392.

The report of 2 cases o f thym ic carcinoid induced ectopic ACTH syndrom e

XiongWei,Wang Yibo
DepartmentofEndocrine,Hanjiang hospitalofHanjiang Hydropower（Group）Limited Liability Company,442700

To analyze the clinical data of 2 patients with ectopic ACTH syndrome（EAS）caused by thymic carcinoid that had confirmed by pathology,in order topromoteawareness for thisdisease in clinic,and to reduce themisdiagnosis.

Thymic carcinoid；Ectopic ACTH syndrome；Case report

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.81