劉麗娜 尹先哲473000南陽市第二人民醫(yī)院腫瘤一病區(qū)

大劑量口服鹽酸羥考酮治療癌性疼痛1例報(bào)告

劉麗娜 尹先哲
473000南陽市第二人民醫(yī)院腫瘤一病區(qū)

回顧1例癌痛患者予大劑量鹽酸羥考酮緩釋片治療的全過程，規(guī)范藥物滴定、規(guī)范評(píng)估癌痛、及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整阿片類藥物劑量，患者癌痛能夠得到有效緩解。按規(guī)范流程大劑量口服鹽酸羥考酮治療癌性疼痛安全、有效。

鹽酸羥考酮；癌癥；疼痛；劑量效應(yīng)關(guān)系；藥物

羥考酮為半合成的蒂巴因衍生物，經(jīng)細(xì)胞色素酶P450 2D6轉(zhuǎn)換成羥嗎啡酮（μ受體激動(dòng)劑）和去甲羥考酮（無活性的代謝產(chǎn)物）[1]。本文分析了1例癌痛患者給予大劑量鹽酸羥考酮緩釋片的滴定過程，評(píng)估了劑量效應(yīng)關(guān)系。

病歷資料

患者，男，42歲。以“左股骨滑膜肉瘤術(shù)后4年余，左腹股溝疼痛1個(gè)月，咳嗽5 d”為主訴于2013年1月首次入院。自訴：2008年9月因無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨中段雞蛋大小腫塊，就診于南陽市某醫(yī)院，穿刺活檢病理提示“左股骨滑膜肉瘤”，遂行“左股骨滑膜肉瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理與術(shù)前吻合，術(shù)后輔助局部放射治療1個(gè)療程（2008年10-12月，總劑量30Gy）。2011年7月左側(cè)腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)約2 cm×2 cm的腫塊，質(zhì)韌、半固定、伴間斷鈍痛，無放射痛，不影響睡眠，遂前往北京某醫(yī)院行CT檢查發(fā)現(xiàn)“腹股溝淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移”，遂行化療12個(gè)周期（具體用藥不詳），2012年9月結(jié)束。2012年10月在武警某醫(yī)院復(fù)查PET-CT療效評(píng)價(jià)提示：部分緩解；遂開始行γ刀11次（腹股溝淋巴結(jié)區(qū)），治療期間出現(xiàn)左側(cè)腹股溝持續(xù)性鈍痛，無放射痛，夜間較重，影響睡眠，1個(gè)月前疼痛進(jìn)行性加重，數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)分：10分，自行口服“氨酚羥考酮片10粒/次（復(fù)方制劑，其組分：每片含羥考酮5mg；對(duì)乙酰氨基酚325mg），8次/d”，疼痛控制不佳，近5 d來出現(xiàn)咳嗽，咳咖啡色黏液痰。

體格檢查：數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numericalratingscale，NRS）評(píng)分：10分；卡氏（Karnofsky，KPS）評(píng)分：60分。消瘦，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一大小3 cm× 4 cm的腫大淋巴結(jié)，表面光滑，邊界尚清晰，質(zhì)韌，有壓痛，余表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。腹部平軟，肝脾肋弓下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，左側(cè)下肢重度水腫，左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚潰爛約1 cm×3 cm，左下肢遠(yuǎn)端外側(cè)可見約15 cm×5 cm皮下出血，肌力Ⅳ級(jí)，活動(dòng)部分受限，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院后行胸部及下腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；盆腔左側(cè)見大小約5.2 cm×4.6 cm的軟組織塊影，形態(tài)欠規(guī)則，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，靜脈期左側(cè)髂靜脈受壓，左側(cè)腹股溝區(qū)見多個(gè)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，形態(tài)欠規(guī)則，增加掃描輕度強(qiáng)化，最大者直徑約3 cm，左下肢明顯腫脹；提示：①左側(cè)腹股溝區(qū)滑膜肉瘤治療后改變；②盆腔左側(cè)占位，左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大；③左下肢水腫。入院診斷：左股骨滑膜肉瘤術(shù)后Ⅳ期（左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移）。

患者疼痛評(píng)估：左側(cè)腹股溝鈍痛，無放射痛，呈持續(xù)性，時(shí)有爆發(fā)痛。嚴(yán)重影響患者飲食及睡眠，使患者的生活質(zhì)量明顯下降。評(píng)價(jià)患者的疼痛性質(zhì)為混合性，即盆腔轉(zhuǎn)移致內(nèi)臟痛、左股骨炎性骨痛、轉(zhuǎn)移瘤壓迫盆腔神經(jīng)致神經(jīng)病理性疼痛，疼痛程度重度，NRS評(píng)分10分。入院前用藥：自行口服“泰勒寧（氨酚羥考酮片）10粒/次，8次/d”1個(gè)月。疼痛控制不佳，嚴(yán)重影響睡眠。泰勒寧（鹽酸羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg）?；颊邔儆诎⑵褪埽u考酮≥30mg/d，＞1周），且已超劑量服用非甾體類抗炎藥。劑量換算：泰勒寧（鹽酸羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg）：其中對(duì)乙酰氨基酚325mg=口服嗎啡3.25mg=口服鹽酸羥考酮1.625mg。泰勒寧1片=口服鹽酸羥考酮5mg+1.625mg=口服鹽酸羥考酮6.625mg。每天10×8=80片泰勒寧=6.625×80=530mg鹽酸羥考酮。合計(jì)：入院前每天止痛藥總量相當(dāng)于口服鹽酸羥考酮530mg。選擇起始劑量：阿片耐受者起始劑量為每天總量的110％～120％。要兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的效果等因素。

在患者入院后換用鹽酸羥考酮緩釋片止痛，主要考慮該藥在鎮(zhèn)痛效果及劑型上都有優(yōu)勢(shì)。具體劑量換算：①第1天：鹽酸羥考酮（Oxycodone hydrochloride）280mg，12 h 1次，NRS評(píng)分8分，期間有4次爆發(fā)痛，每次解救用藥，即嗎啡針劑30mg皮下注射。（解救量=前24 h用藥總量的10％～20％。解救量=530mg×（10％～20％）=60mg羥考酮=90mg口服嗎啡=30mg嗎啡針劑）。②第2天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量，前日總固定量280mg×2=560mg羥考酮，前日總解救量=120mg嗎啡針=360mg嗎啡片=240mg羥考酮，第2天總固定量= 560mg+240mg=800mg（羥考酮）。即鹽酸羥考酮400mg，每12 h 1次口服，加用輔助藥物-口服塞來西布200mg，2次/d，患者未再出現(xiàn)爆發(fā)痛，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。NRS評(píng)分6分。③第3天：患者疼痛NRS評(píng)分5分。根據(jù)劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)。中度疼痛劑量滴定增加25％～50％，400 mg×[1+（25％～50％）]=500～600mg，根據(jù)患者體質(zhì)及病情選取，鹽酸羥考酮560mg，每12 h 1次口服?；颊咭?guī)范口服止痛藥物及聯(lián)合非甾體類抗炎藥后疼痛明顯緩解。④第4天：鹽酸羥考酮560 mg，每12 h 1次，塞來西布200mg，2次/d。止痛效果理想，飲食睡眠佳，NRS評(píng)分＜3分。⑤第5天：治療不變。止痛效果理想，NRS評(píng)分＜3分。KPS70分。維持原止痛方案至第10天?；颊咭蚝粑ソ咿D(zhuǎn)入RICU繼續(xù)治療，15 d后病情好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)原止痛方案及姑息支持治療，見圖1。

圖1 治療過程與用藥劑量

患者在鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)給予口服甲氧氯普安、麻仁潤腸丸等藥物，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等不良反應(yīng)。

討論

此患者在羥考酮增量時(shí)有明確的量效關(guān)系，這是增量的主要依據(jù)。查閱國內(nèi)外應(yīng)用大劑量及超大劑量阿片藥物（大劑量阿片藥物，即口服嗎啡等效劑量≥300mg/d，超大劑量阿片藥物，即口服嗎啡等效劑量≥500mg/d）相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)外有類似報(bào)道的目前應(yīng)用最大劑量阿片藥物1200 mg[2]，本例接近目前最大劑量，阿片類藥物無劑量限制主要指無劑量限制性毒性，本例患者就是例證，止痛期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。此外本例病例入院前口服止痛藥物為復(fù)合制劑，劑量轉(zhuǎn)換方面需全面考慮?？偨Y(jié)不足之處在于，對(duì)于炎性骨痛治療不足，應(yīng)考慮患者入院前已超劑量服用非甾體類抗炎藥，擔(dān)心消化道出血等不良反應(yīng)，入院后未給予糖皮質(zhì)激素治療，這是今后需要討論的。

[1]American pain society quality of care committee.Quarlity improvement guidelunes for the treament of the treatment of acute pain and cancer pain[J].JAMA,1997,（274）：1874-1880.

[2]陳映霞,秦叔逵,芳容.大劑量阿片藥物治療癌性疼痛回顧性分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志, 2009,14（3）：221-224.

Report of high dose oral oxycodone hydrochloride in the treatm ent of cancer pain in 1 case

Liu Lina,Yin Xianzhe
The CancerFirstWard ofNanyang City Second People's Hospital473000

Clinicians participate in the whole process of high dose oxycodone hydrochloride sustained release tablet in the treatment of cancer pain in 1 case,andmake a standard of drug titration.Theymake a standard to assess cancer pain and timely and accurately adjustopioid doses,the cancer pain ofpatients can be effectively relieved.According to the standard processofhigh dose oraloxycodonehydrochloride in the treatmentofcancer pain is safe,effective.

Oxycodone hydrochloride；Cancer；Pain；Dose-effect relationship；Drug

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.87