沈艷萍張燕燕倪珊珊

（1 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467000；2 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300100）

早發(fā)型重度子癇前期的妊娠結(jié)局及臨床分界

沈艷萍1張燕燕1倪珊珊2

（1 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467000；2 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300100）

目的分析早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局，進(jìn)一步探討其臨床分界及意義。方法選擇2009年3月至2013年8月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院就診重度子癇前期患者共388例：其中發(fā)病孕周＜32周（A組）共78例；32周≤發(fā)病孕周＜34周（B組）共50例；發(fā)病孕周≥34周（C組）共260例。結(jié)果①A組與B組的發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、舒張壓、24 h尿蛋白水平及A組與C組間的各項(xiàng)臨床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組和C組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。②A組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、胸腹水、肝臟損害及HLLEP綜合征的發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）；A組患者各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著高于C組（P＜0.05）；B組與C組間各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③A組患者新生兒窒息發(fā)生率、圍生兒的病死率顯著高于B組，新生兒黃疸持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組（P＜0.05）；A組與C組間除新生兒肺炎的發(fā)生率無(wú)顯著差異外，其余觀察指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。④多因素logistic回歸分析顯示，重度子癇前期患者并發(fā)癥發(fā)生率與發(fā)病孕周密切相關(guān)，發(fā)病孕周及終止妊娠孕周是影響圍生兒病死率的主要因素。結(jié)論重度子癇前期孕婦及圍生兒的結(jié)局與發(fā)病孕周密切相關(guān)，以32周分界來(lái)定義早發(fā)型重度子癇前期，更具有臨床指導(dǎo)意義。

早發(fā)型重度子癇前期；孕婦并發(fā)癥；圍生兒結(jié)局

子癇前期（preeclampsia）是妊娠期特發(fā)性血管性疾病，尤其重度子癇前期可引起廣泛的全身多組織、器官嚴(yán)重?fù)p傷[1]。早在20世紀(jì)80年代末期，國(guó)外學(xué)者就提出了早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia）的概念[2]。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早、病情重、易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，圍生兒結(jié)局差，但對(duì)于其界定，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)回顧性分析重度子癇前期患者情況及圍生兒的結(jié)局，探討早發(fā)型重度子癇前期臨床分界及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2009年3月至2013年8月在我院就診重度子癇前期患者共388例，將所有的研究對(duì)象分為3組：其中A組（發(fā)病孕周＜32周）共78例；B組（32周≤發(fā)病孕周＜34周）共50例；C組（發(fā)病孕周≥34周）共260例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重度子癇前期患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]（第7版，樂(lè)杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）：BP≥160/110 mm Hg；尿蛋白≥2.0 g/24 h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適，并排除原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、心臟病等其他妊娠期并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)：孕婦發(fā)病孕周、入院時(shí)24 h尿蛋白、入院時(shí)的血壓（收縮壓/舒張壓）、終止妊娠時(shí)的孕周、孕周延長(zhǎng)時(shí)間，以及孕婦各種并發(fā)癥：肝腎損害、胎盤早剝、胸腹水及HLLEP綜合征的發(fā)生率；新生兒窒息、肺炎發(fā)生率、新生兒黃疸持續(xù)時(shí)間及圍生兒的病死率。

1.4 臨床處理。采用回顧性分析資料的方法：所有病例均住院治療，入院后完善各項(xiàng)檢查，絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，間斷吸氧；予以硫酸鎂解痙治療（滴速為1～2 g/h，濃度控制在1.7～3.0 mmol/L）；鎮(zhèn)靜治療：對(duì)于精神高度緊張、焦慮，睡眠欠佳的患者，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑；降壓治療：血壓＞140/90 mm Hg者予口服硝苯地平片10 mg，每日3次，血壓＞160/110 mm Hg或者舒張壓＞110 mm Hg者予以酚妥拉明針降壓治療；促胎肺成熟：對(duì)于孕周在28和34周之間者予以肌內(nèi)注射地塞米松針6 mg，每日2次，連續(xù)2 d為1個(gè)療程。監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)：每日測(cè)血壓，每2～4 h測(cè)1次，每日做胎心監(jiān)護(hù)、查尿常規(guī)、測(cè)體質(zhì)量、查孕婦眼底改變；2～3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能1次，每2天查產(chǎn)科彩超、胸、腹腔彩超了解胸、腹水情況；并及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)胎盤早剝征兆。適時(shí)終止妊娠：終止妊娠指征參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]（第7版，樂(lè)杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)比較采用方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，取α=0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料：A、B、C三組孕婦的年齡分別為：（30.4±4.6）歲、（28.7±4.2）歲、（29.4±5.0）歲，三組間年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組的發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、舒張壓及24 h尿蛋白水平間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組的各項(xiàng)臨床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組和C組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 孕婦并發(fā)癥發(fā)生率：A組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、肝臟損害、胸腹水及HLLEP綜合征的發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著高于C組（P＜0.05）；B組與C組間各項(xiàng)并發(fā)癥的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 重度子癇前期者臨床資料的比較

表2 重度子癇前期患者并發(fā)癥情況

表3 重度子癇前期患者圍生兒結(jié)局

2.3 圍生兒結(jié)局：A組患者新生兒窒息發(fā)生率、圍生兒的病死率顯著高于B組，新生兒黃疸持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組（P＜0.05）；A組與C組間除新生兒肺炎的發(fā)生率無(wú)顯著差異外，其余觀察指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局的影響因素：應(yīng)用多因素logistic回歸分析：重度子癇前期孕患者并發(fā)癥發(fā)生率與發(fā)病孕周密切相關(guān)（OR=0.261，95% CI=0.040～0.893，P=0.028；OR=8.479，95% CI = 1.126～40.767，P=0.035）；以32周為界進(jìn)行多因素分析顯示：發(fā)病孕周及終止妊娠時(shí)的孕周是影響圍生兒病死率的主要因素（OR=0.425，95% CI=0.213～0.7927，P=0.017；OR=0.623，95% CI=0.665～0.950，P=0.019）。

3 討 論

妊娠期高血壓疾病的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣及血流動(dòng)力學(xué)改變，造成孕婦全身各主要臟器（肝、腎、腦）及胎盤血栓形成、組織缺血壞死，該種病理變化發(fā)生越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病變就越嚴(yán)重[4]。在該研究資料中，發(fā)?。?2周的孕產(chǎn)婦各種并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著高于發(fā)病≥32周的孕產(chǎn)婦，并且更易發(fā)生不良圍生兒結(jié)局；而發(fā)病在32周和34周之間孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒各種發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒病死率與發(fā)病在34周之后的孕婦相比，并無(wú)顯著差異，該研究表明：以32周為界來(lái)劃分早發(fā)型重度子癇前期更具有臨床意義。國(guó)內(nèi)楊孜[5]等研究也發(fā)現(xiàn)以32孕周為界定值，才能反映出早發(fā)抑或晚發(fā)在臨床方面的意義所在。該研究以32周為界進(jìn)行多因素分析顯示：發(fā)病孕周及終止妊娠時(shí)的孕周是影響圍生兒病死率的主要因素，這楊孜[5]等研究結(jié)果一致，同時(shí)認(rèn)為以孕 32周為界劃分早發(fā)型重度先兆子癇能更準(zhǔn)確地反映發(fā)病孕周與分娩結(jié)局的關(guān)系，因孕32周以后發(fā)病者的母兒預(yù)后也有了極大改善，在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中以32孕周界定較為合適，更能反映其救治水平。楊雪芳等[6]認(rèn)為孕齡不足32周的新生兒的生長(zhǎng)受限顯著高于孕齡＞32周的新生兒，同時(shí)發(fā)現(xiàn)重度子癇前期發(fā)病時(shí)間與孕婦并發(fā)癥存在明顯的正相關(guān)。本研究中，多因素logistic回歸分析也顯示重度子癇前期孕患者并發(fā)癥發(fā)生率與發(fā)病孕周密切相關(guān)。

就分娩方式而言，重度子癇前期并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，有研究認(rèn)為＜32孕周前終止妊娠者，剖宮產(chǎn)并沒(méi)有改善新生兒預(yù)后，在一些病例甚至?xí)黾釉挟a(chǎn)婦的危險(xiǎn)，Alanis等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病在28～32周間的孕婦經(jīng)陰道分娩新生兒的存活率為53.5%，該研究認(rèn)為發(fā)生在32周前的重度子癇前期患者經(jīng)陰道分娩并不會(huì)增加圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，經(jīng)陰道分娩甚至是更合適分娩方式。

重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不明確，越來(lái)越多的研究更傾向于早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前存在著不同的發(fā)病機(jī)制，該研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病在32周前和32周之后的重度子癇前期，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，圍生兒結(jié)局均有顯著差異，這可能與早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。目前認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期是胎盤源性，主要在于胎盤絨毛血管形態(tài)異常；而晚發(fā)型則主要起源于母體異常[9-10]。根據(jù)重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率、改善母兒預(yù)后，可能將是我們未來(lái)的努力方向。

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1671-8194（2015）02-0157-02