麥顯峰

（廣州市荔灣區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510170）

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療重度痔病的臨床觀(guān)察

麥顯峰

（廣州市荔灣區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510170）

目的觀(guān)察選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）治療重度痔病的臨床效果。方法選取Ⅲ、Ⅳ期痔病患者納入TST治療組100例和痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）組100例，比較兩組患者手術(shù)資料和術(shù)后效果。結(jié)果TST組術(shù)后第12小時(shí)、24小時(shí)、初次排便的疼痛感比PPH組減輕；TST組術(shù)后1個(gè)月排便失禁程度較PPH組減少；兩組術(shù)后1個(gè)月排便梗阻程度無(wú)明顯差異。結(jié)論TST能改善患者術(shù)后疼痛和排便失禁，是一種安全有效的新手術(shù)方法。

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；痔?。恢躺橡つきh(huán)切釘合術(shù)

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是目前痔病外科治療的主流術(shù)式之一，但排便失禁、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥仍存在一定的發(fā)生率[1]。而選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）是在PPH的基礎(chǔ)上做出的改良：根據(jù)痔核的分布情況，選擇性地切除吻合痔上黏膜，保留正常黏膜，以達(dá)到減少創(chuàng)傷的目的。與PPH相比，TST更加針對(duì)性的切除病變組織，減少創(chuàng)傷，維護(hù)肛門(mén)功能。目前對(duì)TST的臨床應(yīng)用效果報(bào)道較少。本院近3年來(lái)運(yùn)用TST治療重度痔病，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2011年1月至2013年12月我院住院的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者200例，隨機(jī)分為T(mén)ST組和PPH組，分別采用上述兩種方法治療，每組100例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為Ⅲ、Ⅳ期脫垂性?xún)?nèi)痔，且為非環(huán)狀脫垂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛門(mén)畸形者；②合并肛瘺、肛周膿腫等肛門(mén)良性病變者；③已確診克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者；④結(jié)直腸腫瘤患者；⑤合并有心、腦血管，肝腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。如發(fā)現(xiàn)不適合手術(shù)者及時(shí)退出本項(xiàng)研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)，均同意電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2 治療方法：TST組采用TST吻合器行操作（器械由蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療公司提供），根據(jù)痔核的數(shù)量和位置選擇單開(kāi)口、雙開(kāi)口和三開(kāi)口肛門(mén)鏡。采用文獻(xiàn)推薦的操作方法[2]。PPH組手術(shù)操作方法按PPH常規(guī)進(jìn)行。兩種方式術(shù)前均常規(guī)灌腸，采用腰硬麻和俯臥式折刀位進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后均不行硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：①疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（0分為無(wú)疼痛，10分為最痛），觀(guān)察術(shù)后第12 h、24 h、初次排便和術(shù)后3 d的疼痛積分。②排便失禁程度：采用排便失禁程度評(píng)分量表[3]，觀(guān)察術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的FISI積分，無(wú)失禁癥狀為0分，最嚴(yán)重為20分。③排便梗阻程度：采用排便梗阻癥狀評(píng)分量表[4]，觀(guān)察術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的ODS積分，最低為0分，最嚴(yán)重為30。④術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)：以出血和脫垂等主要痔病表現(xiàn)消失為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般情況比較：TST組和PPH組年齡、性別、患病時(shí)間、分度等均無(wú)明顯差異（表1）。治療期間，未發(fā)現(xiàn)退出手術(shù)者。

表1 TST組與PPH組一般情況比較

2.2 兩組間疼痛情況比較：與PPH組相比，TST組在術(shù)后12 h、24 h、初次排便的疼痛明顯減輕（P＜0.05）；術(shù)后3 d疼痛大致相當(dāng)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 TST組與PPH組疼痛情況比較

2.3 兩組間FISI和ODS積分的比較：術(shù)前兩組FISI和ODS積分大致相當(dāng)（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，與PPH組相比，TST組FISI積分較低（P＜0.05），ODS積分大致相當(dāng)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 TST組與PPH組FISI積分及ODS積分比較

2.4 兩組間術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和療效的比較：兩組患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）， 見(jiàn)表4。

表4 TST組與PPH組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和治愈率的比較

3 討 論

目前，脫垂性痔病的手術(shù)治療多采用外科微創(chuàng)手術(shù)，其中以肛墊下移理論為基礎(chǔ)的PPH微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用廣泛。但是有研究認(rèn)為痔上黏膜環(huán)切吻合是該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一[5]。為進(jìn)一步減少并發(fā)癥，有學(xué)者設(shè)計(jì)出開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（TST）。該方法選擇病變痔核上方的黏膜進(jìn)行更加準(zhǔn)確的間斷性切割吻合，使得痔組織上方正常的黏膜得以保留；完全阻斷直腸下動(dòng)脈供應(yīng)痔核的血流，減少痔的肥大充血；上提肛墊，恢復(fù)肛管區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)。該方法理論上能最大程度維持肛管正常生理功能，緩解術(shù)后疼痛的的問(wèn)題，并減少術(shù)后排便失禁和梗阻的問(wèn)題。

有文獻(xiàn)指出，TST能顯著改善患者控便功能和肛管直腸動(dòng)力學(xué)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)PPH相比，TST能減少術(shù)后12 h、24 h和初次排便時(shí)的疼痛，并能減少排便失禁。在減少排便梗阻方面和PPH類(lèi)似。這一結(jié)果也印證了上述文獻(xiàn)結(jié)果。在100例手術(shù)患者中，手術(shù)出血和手術(shù)時(shí)間也令人滿(mǎn)意，治愈率為100%，說(shuō)明TST是一種優(yōu)秀的手術(shù)方法。

但在TST中仍存在一定的手術(shù)并發(fā)癥值得重視，如吻合口繼發(fā)性出血應(yīng)及時(shí)進(jìn)行出血點(diǎn)縫扎止血；術(shù)后尿潴留應(yīng)防止肛周包扎過(guò)緊和幫助患者克服緊張情緒；肛門(mén)墜漲使用馬應(yīng)龍痔瘡膏和美辛唑酮減少黏膜水腫等。

綜上所述，TST是目前治療重度痔病安全、有效的微創(chuàng)方法，對(duì)術(shù)后肛管功能的恢復(fù)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是本實(shí)驗(yàn)還需擴(kuò)大樣本，其遠(yuǎn)期預(yù)后還需進(jìn)一步觀(guān)察。

[1]朱軍,丁鍵華,趙克,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(12):1252-1255.

[2]姚勁斌,羅湛濱,梁嘉迪,等.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療環(huán)狀混合痔[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(17):2571.

[3]Rockwood TH,Church JM,Fleshman J W,et al.Patient and surge on ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,1999,42(12):1525-1532.

[4]Agachan F,Chen T,Pfeifer J,et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients[J]. Dis Colon Rectum,1996,39(6):681-685.

[5]祝健華,伍遠(yuǎn)健,張志榮.PPH手術(shù)并發(fā)癥及細(xì)節(jié)處理的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(10):634-635.

[6]林宏城,任東林,謝尚奎,等.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)與痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的對(duì)比研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(11):1457-1460.

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1671-8194（2015）02-0121-02