杜 捷

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

腹腔鏡下巨大肝臟囊腫切除27例治療體會

杜 捷

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

目的探討腹腔鏡下實施巨大肝臟囊腫切除手術的臨床治療效果。方法選取2005年6月至2011年5月我院收治的肝臟巨大囊腫患者27例作為研究對象，且這27例患者都是在腹腔鏡下實施巨大肝臟囊腫切除手術，回顧性分析這27例患者的手術治療效果，且在出院之后進行定時隨訪。結果術后患者都順利出院，出院后進行隨訪，除2例由于搬遷后地址不詳無法跟蹤隨訪外，其余25例均跟蹤隨訪≥4年，無術后復發(fā)、膽汁瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。結論在腹腔鏡下實施巨大肝臟囊腫切除手術可以大大提高治療有效率，且可以降低術后復發(fā)和各類并發(fā)癥發(fā)生率，效果明顯，值得臨床推廣。

腹腔鏡；巨大肝囊腫；腔鏡下囊腫分離切除

肝囊腫是一種良性的腫塊，一般會帶有其他器官性的囊腫，如多囊腎。囊腫一般都是先天存在的，大都可呈單獨或多個狀態(tài)存在。其囊腫邊界比較清晰，內貯存囊液體內不易發(fā)現(xiàn)，會在偶然體檢中發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象可分布在肝臟的各個葉段，也可局限于肝膽內的小管[1]。囊內液體成分隨囊腫類型、大小及有無并發(fā)癥而改變。多囊肝的囊液澄清，若囊內出血，則囊液呈棕或紅色，如果并發(fā)感染，囊液可呈膿性。如囊腫較大，壓迫肝臟組織，則形成肝臟巨大囊腫（Huge hepatic cyst）。我院在2005年至2011年期間，共收治肝臟巨大囊腫27例，其中女性18例，男性9例，年齡31～73歲，平均年齡52歲。術前經(jīng)B超及CT檢查確診為肝囊腫，其中肝臟右葉囊腫24例，左葉囊腫3例，肝右葉囊腫最大為22.0 cm×20.0 cm×18.5 cm，肝左葉囊腫最大約20.0 cm ×15.0 cm×12.0 cm。均于腹腔鏡下行肝囊腫切除，其中2例囊腔較大，且位于肝臟s7、s8段，無法徹底清除囊壁，行囊腫開窗引流術，1例由于術中發(fā)現(xiàn)含膽汁樣液而行腔鏡下囊腫-空腸吻合術外，其他均行腹腔鏡囊腫清除術，無中轉開腹。術后2例由于搬遷后地址不詳無法跟蹤隨訪，其余25例均跟蹤隨訪≥4年，無術后復發(fā)、膽汁瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1 肝囊腫的癥狀體癥

絕大多數(shù)的肝囊腫都是先天性的，即因先天發(fā)育的某些異常導致了肝囊腫形成。后天性的因素較少，如在牧區(qū)常見的肝包蟲病，可在肝臟中產(chǎn)生寄生蟲性囊腫。某些肝臟外傷、炎癥所致肝膿腫，甚至肝臟腫瘤也可以引起肝囊腫表現(xiàn)。囊腫可為單發(fā)的，小至0.2 cm；也可以多發(fā)至十個、幾十個，甚至也可增長至幾十厘米的。多發(fā)性肝囊腫患者還可能合并其他內臟的囊腫，如合并腎囊腫、肺囊腫或胰囊腫、脾囊腫等。多囊肝的囊腫可滿布肝臟，有些患者常以上腹腫塊為首發(fā)癥狀，終末期出現(xiàn)腹水，門脈高壓等肝功能不全的癥候。肝囊腫一般是沒有癥狀的。當囊腫過大時，囊腫壓迫胃部患者不敢正常進食或飽餐，可出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐和右上腹不適或疼痛等癥狀；擠壓心臟時可以出現(xiàn)心力衰竭，有的患者因為肝左葉囊腫，擠壓到心臟引發(fā)心力衰竭等表現(xiàn)。也有因囊腫繼發(fā)細菌感染而有腹痛、發(fā)熱的。隨著影像診斷學的發(fā)展及普及，尤其是B超已列為人群體格檢查的常規(guī)之一，而B超對肝囊腫的檢出率可達98%[2-3]，所以發(fā)現(xiàn)本癥的不少。上腹部CT檢查亦是發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫并細致觀察肝臟受壓情況的手段之一。CT檢查的結果顯示見圖1。肝囊腫常見的并發(fā)癥是破裂出血、細菌感染、瘺及穿透，而罕見癌變。

圖1 上腹部CT檢查結果顯示

2 診斷依據(jù)

①肝大，囊腫較大時常于右上腹可觸及無壓痛囊性包塊。②B超檢查顯示肝內有單個或多個液性暗區(qū)。③肝臟CT檢查常示肝內單個或多個邊緣光滑銳利，類圓形的低密度陰影。

3 治療原則

①直徑＜5 cm囊腫，不需治療，定期復查B超。②直徑＞5 cm囊腫，或位于肝臟邊緣則可考慮手術治療。禁忌證：①術前發(fā)現(xiàn)囊腫與膽道相通、合并感染或懷疑癌變者；②泛發(fā)型、彌漫性肝內囊腫；③囊腫位于右肝后或肝、膈之間嚴重粘連腹腔鏡難以接近者；④年邁體弱或重要器官功能不全者，一般不宜手術治療[4]。

4 治療方法

①囊腫穿刺抽液術；②囊腫摘除術；③囊腫內引流術；④囊腫開窗術；⑤肝部分切除術；⑥囊腫外引流術。

5 療效評價

①治愈：癥狀消失，B超復查囊腫消失。②好轉：癥狀減輕，B超復查囊腫縮小。③沒變化：癥狀仍在，B超示囊腫不縮小。

6 手術操作

方法步驟：我院使用美國蛇牌腹腔鏡及其配套設備、25°廣角鏡及長穿刺針。①術前常規(guī)備皮，保持臍部清潔，術前應常規(guī)置胃管（尤其當囊腫位于肝右葉時尤為必要）以免胃脹影響手術野，同時避免在戳卡穿刺時損傷胃壁。氣管插管靜脈麻醉下，患者取頭高足低25°仰臥位。②經(jīng)臍下緣（若有下腹手術史則可改為臍上緣）切開皮膚約1 cm，穿刺置入氣腹針，建立人工氣腹。③當腹內壓力達到13 mm Hg時，穿入1.1 cm直徑的trocar，經(jīng)該鞘插入腹腔鏡，完成操作后檢查腹腔，了解病灶情況，同時觀察腎、脾、胰、卵巢等部位有無囊腫，腸管有無粘連；當確定經(jīng)腹腔鏡可以完成手術時，于劍突下方1 cm行橫行1 cm的皮膚切口，穿入1 cm直徑trocar，此孔為主操作孔，經(jīng)鞘置入電凝分離鉤、鉗、剪或穿刺針等；于右腋前線肋緣下方0.5 cm作0.5 cm的皮膚切口，穿刺置入直徑0.5 cm套管針，經(jīng)鞘置入沖洗吸引管；于右鎖骨中線肋緣下方0.5 cm作0.5 cm長的皮膚切口，穿刺置入0.5 cm直徑trocar，此孔為副操作孔。④先經(jīng)劍突下與右鎖骨中線肋緣下的trocar置入無損傷抓持鉗，用以探查、顯露病灶，穿刺針穿刺囊腫，抽少許囊液，判斷性質，確定囊腫內有無膽漏，以證實診斷，確定治療方向。若囊腫位于肝緣、單發(fā)、帶蒂等情況時，囊腫壁大部分呈游離狀態(tài)，則在腹腔鏡下行囊腫切除或大部分切除，且較易操作。⑤抓持鉗提起囊壁，沿囊壁外側以超聲刀或電鉤完成分離，完全切除囊腫。肝臟創(chuàng)面電凝徹底止血；對于帶蒂囊腫切除時，囊腫蒂部楔形電切，同時切除部分肝組織保證囊腫蒂完全切除為宜[2]。⑥囊腫開窗術：若囊腫遠離肝緣、囊腫壁大部分包埋于肝實質內，如多囊肝、肝左右葉多囊腫，則可在腹腔鏡下行肝囊腫開窗術：使用電鉤或超聲刀于囊腫壁游離面切口，吸引器吸除囊液，經(jīng)副操作孔抓持鉗提起囊腫游離面切口處囊腫壁，電鉤或超聲刀放射狀擴大囊腫壁切口至距肝0.3 cm處，沿距肝0.3 cm處環(huán)行切開囊腫游離面，邊切除邊以超聲刀行切緣止血，電凝囊腫殘余內壁，以破壞囊壁的分泌功能，若同時存在肝臟小囊腫則以同法逐一處理。當患者在腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)合并膽囊結石、肝緣血管瘤、腸粘連等疾病并存時，可隨后進行LC等手術[5]。⑦在切除囊腫壁時，助手應協(xié)助吸去囊內滲液滲血與電切煙霧，并沖洗創(chuàng)面，使術野清潔，以便及時發(fā)現(xiàn)滲血，及時處理，縮短手術時間；⑧切除完畢，經(jīng)劍突下切口取出切下的囊腫或囊壁送病理，完整囊腫取出后需要先抽囊液；術畢放盡腹腔內CO2氣體，術后切口敷貼保護皮膚切口。術后患者清醒即可拔除胃腸減壓管。

綜上，處理肝臟囊腫的方法很多，各有其優(yōu)缺點。腹腔鏡下肝囊腫切除術具有損傷小、恢復快、創(chuàng)面處理較為徹底，能夠顯著的降低復發(fā)風險的優(yōu)點。但是腔鏡下操作需要術者有一定的腔鏡手術經(jīng)驗，術前輔助檢查盡可能完善。隨著微創(chuàng)外科學的進一步發(fā)展，腔鏡下肝臟囊腫切除或肝葉切除，必將成為一個趨勢。

[1]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1110.

[2]秦建民,謝德紅,殷佩浩,等.腹腔鏡治療肝囊腫的指征及手術操作技巧[J].肝膽外科雜志,2010,18(1):35-36.

[3]吳昌平,陳思瑞.腹腔鏡開窗引流治療肝囊腫的臨床應用[J].西部醫(yī)學,2010,22(12):2265-2266.

[4]毛靜熙,陳訓茹.腹腔鏡再慢性腹痛中的臨床應用[J].臨床外科雜志,1995,5(7):255-256.

[5]劉安重,盧輝俊,周斌.巨大肝囊腫手術方法的選擇和臨床療效分析(附32例報告)[J].腹部外科,2006,19(4):231-232.

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1671-8194（2015）02-0098-02