李海峰 龔一鳴 熊 杰 徐祝英 王夢(mèng)嬌 吳一芩

（上海市涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434）

糖尿病患者不同管理模式的效果分析

李海峰 龔一鳴 熊 杰 徐祝英 王夢(mèng)嬌 吳一芩

（上海市涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434）

目的探討全科團(tuán)隊(duì)模式對(duì)糖尿病患者社區(qū)管理的效果。方法將120例糖尿病患者隨機(jī)分為全科組和公衛(wèi)組各60例，公衛(wèi)組僅有公共衛(wèi)生醫(yī)師開展健康教育、測(cè)量血糖。全科組由全科醫(yī)師協(xié)同公共衛(wèi)生醫(yī)師，開展健康教育、測(cè)量血糖、用藥指導(dǎo)的上門服務(wù)。6個(gè)月后進(jìn)行服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)。結(jié)果全科組患者的服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)明顯優(yōu)于公衛(wèi)組。兩組比較差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。全科組患者復(fù)發(fā)明顯少于公衛(wèi)組。兩組比較差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論全科團(tuán)隊(duì)模式服務(wù)能改善糖尿病控制狀況，提高患者生存質(zhì)量，符合家庭醫(yī)師責(zé)任制發(fā)展趨勢(shì)。

糖尿??；全科醫(yī)師；基層公共衛(wèi)生醫(yī)師；健康教育

上海早已進(jìn)入老齡化社會(huì)，由慢性病引起的健康問題在社區(qū)越加突出。2013年4月至2013年9月，涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)社區(qū)登記在冊(cè)的120例糖尿病患者，隨機(jī)分組進(jìn)行不同模式管理的試點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：2013年4月至2013年9月涼城新村街道文苑社區(qū)健康檔案登記在冊(cè)的其中120例糖尿病患者患者，分布在5個(gè)居委會(huì)。將居委會(huì)編號(hào)，按隨機(jī)分為全科組（60例）和公衛(wèi)組（60例）。兩組患者年齡、性別以及血糖水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 干預(yù)前兩組患者基本特征比較

1.2 方法：全科組：由全科醫(yī)師協(xié)同公共衛(wèi)生醫(yī)師，每周到居委開展健康教育、測(cè)量血糖、用藥指導(dǎo)的上門服務(wù)；公衛(wèi)組：僅有公共衛(wèi)生醫(yī)師每周到居委開展健康教育、測(cè)量血糖。

健康教育包括了解糖尿病的診斷、治療和預(yù)防知識(shí)。測(cè)量血糖指6個(gè)月/次監(jiān)測(cè)干預(yù)對(duì)象血糖動(dòng)態(tài)。用藥指導(dǎo)是指指導(dǎo)患者規(guī)律用藥、按時(shí)用藥和遵醫(yī)用藥，避免糖尿病并發(fā)癥和低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生。觀察時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①服藥依從性。服藥依從性判定：采用Morisky1986年編制的自我服藥依從性問卷（morisky self-reported adherencequestionnaire，MAQ[1-2]），共4 個(gè)問題：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀得到改善時(shí)，是否曾停止服藥？當(dāng)你自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥？回答“是”記0分，回答“否”記1 分，最后累計(jì)總分。得分范圍為0～4分，4分為依從性佳，有一項(xiàng)回答“是”即表示依從性差。②血糖監(jiān)測(cè)。干預(yù)后兩組患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血紅蛋白（%）情況比較。檢測(cè)儀器和試紙為同一品牌同一型號(hào)。③復(fù)發(fā)的界定標(biāo)準(zhǔn)。患者經(jīng)應(yīng)用降糖藥物系統(tǒng)治療后，癥狀完全緩解、血糖控制良好3個(gè)月后，其原有癥狀重現(xiàn)或明顯加重，血糖升高，需要重新住院治療者定為復(fù)發(fā)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)錄入采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性比較：全科組患者的服藥依從性明顯高于公衛(wèi)組，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者服藥依從性比較

2.2 兩組患者血糖情況比較：干預(yù)后兩組患者血糖情況比較，全科組空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均比公衛(wèi)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.3 兩組對(duì)照患者復(fù)發(fā)情況比較：干預(yù)后兩組患者第3個(gè)月，第6個(gè)月后復(fù)發(fā)比較，全科組明顯優(yōu)于公衛(wèi)組，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 干預(yù)后兩組復(fù)發(fā)情況的比較（例）

3 討 論

3.1 對(duì)糖尿病人群行為干預(yù)意義重大：2010年，我國糖尿病成人患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者總數(shù)已超過9000萬[4]。有研究[5]證明，健康教育可以增強(qiáng)患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)社區(qū)患者，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，通過對(duì)患者的連續(xù)管理，提高治療依從性，進(jìn)而增強(qiáng)健康干預(yù)效果，提高疾病控制率，切實(shí)改善患者健康狀況[6]。

表3 干預(yù)后兩組患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血紅蛋白（%）情況比較

3.2 全科醫(yī)師干預(yù)模式優(yōu)于單純公衛(wèi)干預(yù)模式：本社區(qū)采用全科組和公衛(wèi)組不同管理模式對(duì)糖尿病患者健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)，結(jié)果全科組患者的服藥依從性高于公衛(wèi)組；干預(yù)后兩組患者血糖情況比較，全科組空腹血糖和糖化血紅蛋白均比公衛(wèi)組低；干預(yù)后兩組患者復(fù)發(fā)比較，全科組明顯優(yōu)于公衛(wèi)組。差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全科組與公衛(wèi)組干預(yù)相比多了用藥指導(dǎo)服務(wù)。只有規(guī)律用藥、按時(shí)用藥和遵醫(yī)用藥，才能避免糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。使患者懂得了堅(jiān)持服藥的重要性及不依從行為的后果，而自覺按時(shí)按量服藥[3]。

3.3 全科醫(yī)師干預(yù)模式符合家庭醫(yī)師制度發(fā)展趨勢(shì)：全科醫(yī)師協(xié)同基層公共衛(wèi)生醫(yī)師，可充實(shí)預(yù)防保健工作力量和提升預(yù)防保健的服務(wù)水平[7]。把健康宣教衍生至社區(qū)、家庭，一改全科醫(yī)師重治療，輕預(yù)防，坐等社區(qū)居民就診。符合目前開展的家庭醫(yī)師責(zé)任制服務(wù)，通過與家庭簽約，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式[8]。

3.4 建議干預(yù)對(duì)象向管理對(duì)象家屬覆蓋：簽約醫(yī)師走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)家庭，對(duì)整個(gè)家庭進(jìn)行健康管理的同時(shí)，對(duì)如何提高糖尿病患者家屬的慢性病管理知識(shí)和技能水平，增加家庭內(nèi)部的支持，以提高患者遵醫(yī)積極性，提高治療療效。還有待今后進(jìn)一步探索。

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1671-8194（2015）02-0059-02

上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（HW-1204-62）