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        介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

        2015-12-22 03:27:44陳立,巨名飛,侯瑞田
        河北醫(yī)學(xué) 2015年12期
        關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征

        介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

        陳立1,巨名飛2,侯瑞田2,單偉超2,金鳳表2

        *通訊作者

        (1.河北省灤平縣醫(yī)院,河北灤平068250

        2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北承德067000)

        摘要:目的:探討急性冠脈綜合征患者急診PCI治療術(shù)后靜脈點滴抗凝藥物替羅非班過程中發(fā)生血小板減少癥的臨床特點及預(yù)后。方法:2011年3月至2013年9月,151例接受替羅非班治療的急性冠脈綜合征急診介入治療的患者中,發(fā)生3例血小板減少癥?;仡櫺苑治?例患者的相關(guān)臨床情況。結(jié)果:3例患者發(fā)生血小板減少的時間為接受替羅非班治療后的血小板減少癥2.0~12.0h,血小板最低值在(4~41)×109L-1之間。停用替羅非班24~120h后血小板計數(shù)值恢復(fù)正常。結(jié)論:急性冠脈綜合征患者接受急診PCI治療效果可靠,但在靜脈應(yīng)用替羅非班過程中,有少見的血小板減少癥發(fā)生。

        關(guān)鍵詞:血小板減少癥;替羅非班注射液;急性冠脈綜合征;血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

        文章編號:1006-6223(2015)12-2049-03

        文獻標(biāo)識碼:B

        急性冠狀動脈綜合征(ACS)是導(dǎo)致心源性猝死的最重要原因之一。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療挽救ACS患者生命的最有效的方法,但術(shù)后需強化抗血小板治療預(yù)防急性血栓再次形成,有出血的高風(fēng)險。血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體阻滯劑可以提供最有效的抗血小板作用[1]。研究發(fā)現(xiàn),GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可以誘導(dǎo)藥源性血小板減少癥,其發(fā)生率雖然很低,嚴重時可導(dǎo)致大出血而死亡,應(yīng)引起重視。我科2年來遇見的應(yīng)用替羅非班后發(fā)生血小板減少癥3例,回顧分析相關(guān)臨床資料如下。

        1資料與方法

        1.1研究對象:選取2011年3月至2013年9月,151例急性冠脈綜合征患者。

        1.2研究方法:ACS患者急診PCI術(shù)后靜脈應(yīng)用替羅非班注射液,術(shù)中先以10μg/kg的負荷量靜推,之后以0.15μg/(kg/min)靜脈滴注36h。3例發(fā)生血小板減少癥,總結(jié)3例患者臨床資料如下:3例均為男性,年齡在51~73歲之間。具體見表1。

        表1 3例GIT患者一般資料情況

        1.3血小板減少癥的診斷:應(yīng)用替羅非班24h內(nèi),血小板計數(shù)小于100×109L-1為輕度血小板減少癥;血小板計數(shù)小于50×109L-1為重度血小板減少癥;血小板計數(shù)小于20×109L-1為極重度血小板減少癥。

        2結(jié)果

        3例發(fā)生血小板減少癥,血小板減少癥發(fā)生率為1.98%。3例患者中,梗死相關(guān)血管前降支2例,左回旋支1例。3例患者均無GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和肝素接觸史。3例患者均于造影結(jié)束后靜脈應(yīng)用替羅非班注射液。血小板減少癥發(fā)生的時間為靜脈滴注替羅非班注射液后2~12h。發(fā)生血小板減少癥的患者立即停用該藥,密切監(jiān)測血小板變化。在停用替羅非班24~120h后,患者體內(nèi)的血小板上升至正常水平。入院血小板計數(shù)值和應(yīng)用替羅非班后血小板最低值及處理方法見表2。

        表2 發(fā)生血小板減少患者血小板變化情況

        3討論

        血小板活化和聚集是動脈粥樣硬化血栓形成、急性冠脈綜合征發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血小板的活力強弱與其膜上的糖蛋白受體(GP)多少有關(guān),所有血小板激動劑導(dǎo)致血小板聚集過程必須通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結(jié)合這個途徑[2、3]。替羅非班為第一個非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,能夠最大的發(fā)揮抗血小板聚集的作用,減少血栓和微循環(huán)栓塞的發(fā)生,對真正恢復(fù)冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注有較大的幫助,因此被廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征和冠脈介入手術(shù)中。

        應(yīng)用替羅非班最主要的副作用是血小板減少癥,總的發(fā)生率大約0.5%~5.0%,發(fā)生時間多在用藥后2~24h[4],替羅非班對血小板的抑制是可逆的,且半衰期短,無抗原性,替羅非班引起的血小板減少緩解時間平均2.1d(1~6d)。大規(guī)模RESTORE研究對2139名進行PTCA或直接冠狀動脈粥樣硬化斑切除的不穩(wěn)定型心絞痛或急性心梗病人隨機給予替羅非班或安慰劑72h。安全性方面RESTORE試驗結(jié)果替羅非班組血小板減少癥的發(fā)生率與安慰劑組相似(1.17%對0.9%,P=0.831)。此外,關(guān)于評價血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑療效和安全性的大規(guī)模隨機臨床試驗EPILOG○4試驗中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑組的主要出血事件發(fā)生率約是2.4%。本組中的血小板減少癥的發(fā)生率為1.98%,與上述大規(guī)模臨床試驗結(jié)果相似,說明老年人應(yīng)用替羅非班的出血風(fēng)險有,但發(fā)生率較低,臨床工作中應(yīng)視具體情況及時應(yīng)用該藥物。上述患者除替羅非班外還同時應(yīng)用多種其它能引起血小板減少的藥物,但基本可除外排除他們所致:低分子肝素發(fā)生血小板減少癥的時間多為應(yīng)用藥物的3~5d后,且上述患者繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素后血常規(guī)未見血小板明顯減少。阿司匹林、氯吡格雷上述患者在一直服用,監(jiān)測血常規(guī)未見血小板明顯減少。

        目前關(guān)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥的病理機制尚不十分清楚,多認為是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的[5,6]。有關(guān)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥的治療目前尚無有效的治療方案,如果發(fā)生,立即停用抗凝抗血小板藥物,嚴密觀察有無出血,監(jiān)測血小板變化情況,可以給予丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素沖擊,療效尚不確定。如果血小板小于20×109L-1或有活動性出血,可輸注新鮮血小板,本組患者中雖無活動性出血,但血小板計數(shù)為4×109L-1,予輸注血小板糾正血小板減少癥。

        綜上所述,對藥物所致的血小板減少癥應(yīng)提高警惕,早期關(guān)注血常規(guī)血小板的變化,術(shù)后每6~12h應(yīng)復(fù)查血常規(guī),觀察有無出血傾向。一旦發(fā)生血小板減少癥,應(yīng)立即停用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班及其他抗凝藥物,密切觀察血小板變化,依據(jù)個體情況決定是否可以輸注血小板,一般情況下血小板均可恢復(fù)正常。

        參考文獻:

        [1]譚海艷,李成建.替羅非班所致血小板減少[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(4):333.

        [2]楊飛燕,楊波,陳曼華.國產(chǎn)替羅非班治療不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者的療效[J].心臟雜志,2008,20(3):337~338.

        [3]任麗霞,喬福斌,張郁.鹽酸替羅非班聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛50例[J].中國藥業(yè),2008,16(11):53.

        [4]Sakellariou D,Pastromas S, Koulouris S, et al. First Report of TirofiBan-Induced Anemia(Found in Combination with Severe Thrombocytopenia)[J].Tex Heart Inst, 2009,36(1):55~57.

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        [6]Valgimigli M,Biondi-Zoccai G,Tebaldi M, et al. Tirofinan as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials[J].Europe an Heart Journal,2010,31:35~49.

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